文本解讀|《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》政策解讀

　　圖片解讀|《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》圖片解讀

JMBG2021043

江醫(yī)保發(fā)〔2021〕99號(hào)

各市（區(qū)）政府，市有關(guān)單位：

　　根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號(hào)，以下簡(jiǎn)稱“省政府令第287號(hào)”），結(jié)合我市實(shí)際，提出如下意見，請(qǐng)一并貫徹執(zhí)行。

　　一、經(jīng)辦管理

　　職工生育前應(yīng)當(dāng)事先在公布的提供生育或者計(jì)劃生育服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單上選定產(chǎn)前檢查的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。對(duì)職工提交申請(qǐng)材料完備且符合條件的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理確認(rèn)手續(xù)。

　　職工選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，孕產(chǎn)期內(nèi)一般不得變更，但因醫(yī)療條件限制、住所變化或疫情應(yīng)急狀態(tài)等特殊事由，確需變更產(chǎn)前檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)按上述規(guī)定到醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新辦理確認(rèn)手續(xù)。其中，醫(yī)療條件限制需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況說明；住所變化的，需提供可以證實(shí)該情況的材料（如戶口簿、不動(dòng)產(chǎn)權(quán)證、購房合同、租賃合同等）；疫情應(yīng)急狀態(tài)以江門市疫情防控指揮部門發(fā)布為準(zhǔn)。

　　二、支付標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）職工在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，具體備案情形和手續(xù)按照省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。非參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，補(bǔ)辦理結(jié)算或者申請(qǐng)零星報(bào)銷按照直接結(jié)算的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　（二）未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或因參保職工個(gè)人原因造成生育醫(yī)療費(fèi)用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷（支付標(biāo)準(zhǔn)詳見附件《江門市不能直接結(jié)算職工生育醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)》，以下簡(jiǎn)稱支付標(biāo)準(zhǔn)），具體情形如下：

　　1.對(duì)非急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，在相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)與已直接結(jié)算費(fèi)用差額（差額=支付標(biāo)準(zhǔn)-已直接結(jié)算費(fèi)用）幅度內(nèi)進(jìn)行報(bào)銷。申請(qǐng)報(bào)銷金額低于差額的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷；超過或等于差額的，按差額報(bào)銷；當(dāng)差額低于零時(shí)，直接按零報(bào)銷。

　　2.對(duì)因急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用，申請(qǐng)報(bào)銷金額低于相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際費(fèi)用報(bào)銷；超過或等于支付標(biāo)準(zhǔn)的，按相應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

　　（三）根據(jù)職工醫(yī)保基金運(yùn)行及結(jié)合生育醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況和國(guó)家、省、市有關(guān)政策，將適時(shí)對(duì)支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

　　三、申請(qǐng)材料

　　（一）申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇零星報(bào)銷。用人單位和職工個(gè)人申請(qǐng)享受生育醫(yī)療費(fèi)用或者生育津貼待遇、辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)所需提供的材料，統(tǒng)一按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號(hào)）等省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南和受理表格等有調(diào)整的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　（二）職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。職工未就業(yè)配偶生育或者施行計(jì)劃生育手術(shù)的，應(yīng)當(dāng)憑以下相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)：

　　1.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當(dāng)次）；

　　2.當(dāng)次收費(fèi)收據(jù)和收費(fèi)清單（電腦打印并加蓋收費(fèi)章）；

　　3.職工未就業(yè)配偶提供未享有生育保障（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的生育待遇）的承諾書（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　4.符合計(jì)劃生育規(guī)定的承諾書（計(jì)劃生育情況可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　5.結(jié)婚證（可以通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　6.職工未就業(yè)配偶的失業(yè)或未就業(yè)的承諾書。

　　四、生育津貼

　　職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托金融機(jī)構(gòu)將生育津貼直接發(fā)放到職工本人的銀行賬戶（社會(huì)保障卡金融賬戶優(yōu)先）。醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向用人單位和職工出具生育津貼支付憑證。生育津貼低于職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)向職工補(bǔ)足差額部分；生育津貼高于職工本人工資標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)將生育津貼余額支付給職工。

　　財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資人員由財(cái)政部門按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付生育津貼，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定計(jì)算生育津貼歸墊財(cái)政國(guó)庫賬戶。生育津貼高于原工資標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)政統(tǒng)發(fā)工資職工，由用人單位提出申請(qǐng)，并在次月申報(bào)工資統(tǒng)發(fā)數(shù)據(jù)時(shí)，一并報(bào)當(dāng)?shù)亟M織部門（人力資源社會(huì)保障部門）納入財(cái)政工資統(tǒng)發(fā)系統(tǒng)將差額部分支付給個(gè)人。

　　五、其他事項(xiàng)

　　本意見從2021年10月1日起執(zhí)行，有效期5年。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）、《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于修訂〈江門市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)和待遇支付管理辦法〉的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號(hào)）同時(shí)廢止。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年9月28日

附件

　　江門市不能直接結(jié)算職工生育醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)（2021年10月1日起執(zhí)行）

　　          單位:元

　　說明：

　　1.生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別統(tǒng)一按基本醫(yī)療保險(xiǎn)核定的級(jí)別確定。

　　2.表中陰式分娩、剖宮產(chǎn)的支付標(biāo)準(zhǔn)已包含自妊娠期至分娩前的產(chǎn)前檢查、分娩、分娩當(dāng)次診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。

　　3.表中“3.妊娠4個(gè)月（含）以上引產(chǎn)或自然流產(chǎn)”不含產(chǎn)前檢查費(fèi)用，發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)用按不同級(jí)別的醫(yī)院的產(chǎn)前檢查支付標(biāo)準(zhǔn)支付。

　　4.表中的支付標(biāo)準(zhǔn)指參保職工本人的醫(yī)療費(fèi)用待遇標(biāo)準(zhǔn)，不包括新生兒的醫(yī)療費(fèi)用。

　　5.“月數(shù)”的計(jì)算方法：按產(chǎn)科學(xué)的概念，7天為一孕周，4周為一孕月計(jì)算。

  （聯(lián)系方式：待遇保障科，聯(lián)系電話：3992978）