一、修訂背景

　　為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，省政府公布了《廣東省職工生育保險規(guī)定》（省政府令第287號），從2021年10月1日起施行。為確保新舊政策的有效銜接，根據(jù)省政府令第287號的規(guī)定，結(jié)合我市實際，公布《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（以下簡稱《意見》）。

　　二、主要依據(jù)

　　1.《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）

　　2.《廣東省實施〈女職工勞動保護特別規(guī)定〉辦法》（廣東省人民政府令第227號）

　　3.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）

　　4.《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹實施〈廣東省職工生育保險規(guī)定〉有關(guān)工作的通知》

　　5.《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知》（江府辦函〔2019〕191號）

　　三、主要內(nèi)容

　　《意見》由經(jīng)辦管理、支付標準、申請材料、生育津貼等內(nèi)容組成。

　　（一）經(jīng)辦管理。明確職工生育前應(yīng)當事先選定產(chǎn)前檢查的醫(yī)療機構(gòu)，并辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認手續(xù)。職工提交申請材料完備且符合條件的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為其辦理確認手續(xù)。

　　（二）支付標準。明確非參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，補辦理結(jié)算或者申請零星報銷按照直接結(jié)算的待遇標準支付。未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)或因參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷，報銷支付的具體情形分為非急診、搶救、轉(zhuǎn)診和急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用。

　　（三）申請材料。明確用人單位和職工個人申請享受生育醫(yī)療費用或者生育津貼待遇、辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認手續(xù)所需提供的材料，統(tǒng)一按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）等省的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。職工未就業(yè)配偶生育或者施行計劃生育手術(shù)的，應(yīng)當憑以下相關(guān)資料到參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理生育醫(yī)療費用報銷手續(xù)：

　　1.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)（生育當次）；

　　2.當次收費收據(jù)和收費清單（電腦打印并加蓋收費章）；

　　3.職工未就業(yè)配偶提供未享有生育保障（含城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險規(guī)定的生育待遇）的承諾書（可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　4.符合計劃生育規(guī)定的承諾書（計劃生育情況可通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　5.結(jié)婚證（可以通過聯(lián)網(wǎng)信息共享查詢的不用提供）；

　　6.職工未就業(yè)配偶的失業(yè)或未就業(yè)的承諾書。

　　（四）生育津貼。明確職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以委托金融機構(gòu)將生育津貼直接發(fā)放到職工本人的銀行賬戶（社會保障卡金融賬戶優(yōu)先）。

　　四、主要變化

　　（一）明確不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用的支付標準。非參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，補辦理結(jié)算或者申請零星報銷按照直接結(jié)算的待遇標準支付。未辦理產(chǎn)前檢查就醫(yī)確認手續(xù)、未按規(guī)定辦理變更產(chǎn)前檢查定點醫(yī)療機構(gòu)或因參保職工個人原因造成生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，可以向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請零星報銷（支付標準詳見《江門市不能直接結(jié)算職工生育醫(yī)療費用的支付標準》，以下簡稱支付標準），具體情形如下：

　　1.對非急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用，在相應(yīng)支付標準與已直接結(jié)算費用差額（差額=支付標準-已直接結(jié)算費用）幅度內(nèi)進行報銷。申請報銷金額低于差額的，按實際費用報銷；超過或等于差額的，按差額報銷；當差額低于零時，直接按零報銷。

　　2.對因急診、搶救、轉(zhuǎn)診發(fā)生的不能直接結(jié)算的生育醫(yī)療費用，申請報銷金額低于相應(yīng)支付標準的，按實際費用報銷；超過或等于支付標準的，按相應(yīng)支付標準報銷。

　　（二）明確申請享受生育保險待遇需提供的材料。申請享受生育保險待遇零星報銷需提供的材料統(tǒng)一按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全省醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕3號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　五、實施時間

　　本《意見》自2021年10月1日起實施，有效期5年。《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號）和《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于修訂〈江門市職工生育保險就醫(yī)和待遇支付管理辦法〉的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕22號）同時廢止。如國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年9月

　　（聯(lián)系方式：待遇保障科，聯(lián)系電話：3992978）

　　文件鏈接：江門市醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見

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