JMBG2020060

江醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號(hào)

市社保局，各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)）規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)印發(fā)關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種（以下簡(jiǎn)稱門特）待遇（詳見附件）的通知，本通知自2021年1月1日起執(zhí)行，有效期3年。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。國(guó)家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇表

　　江門市醫(yī)療保障局       

　　2020年12月28日        

　　附件

　　江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇表

　　一、職工身份參保人享受一檔和二檔門診特定病種待遇

　　注：1.以職工身份參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔（含大病保險(xiǎn)）和二檔待遇，簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)保”。2021年1月1日至6月30日期間，我市職工醫(yī)保原有門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按《關(guān)于公布2020年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)）執(zhí)行（包括特定病種類別、特定病種范圍、基金支付比例均不變，基金支付限額“高血壓Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累計(jì)基金支付限額的三倍執(zhí)行，其他病種的累計(jì)基金支付限額不變）。粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)文規(guī)定的新增病種按上表所屬特定病種類別和江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)文規(guī)定的對(duì)應(yīng)基金支付限額和基金支付比例執(zhí)行，即上表特定病種范圍中19至21按二類特定病種執(zhí)行，25至26按三類特定病種執(zhí)行，42至55按四類特定病種執(zhí)行。從2021年7月1日起所有門診特定病種統(tǒng)一按上表待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　3.職工醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

　　4.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　5.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應(yīng)在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。

　　6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

　　7.各市（區(qū)）社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商屬地衛(wèi)生健康部門從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后公布。

　　8.參保人可在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇和就診。我市原有的門特申領(lǐng)（含年審）和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按我市原規(guī)定執(zhí)行。新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有專科就診要求的，應(yīng)在社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行申領(lǐng)和就診；新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無特殊要求的，按我市原規(guī)定執(zhí)行。

　　9.參保人申請(qǐng)（含年審）門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。符合門特條件的參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診時(shí)提出申請(qǐng)（原已確診的參保人，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既往病歷資料、檢查報(bào)告結(jié)果、診斷證明等統(tǒng)一組織辦理），填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)登記確認(rèn)后即可享受相應(yīng)待遇，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證。

　　10.我市門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按省的規(guī)定執(zhí)行。在省的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期明確規(guī)定前，我市原有門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期暫按《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江人社發(fā)〔2018〕203號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號(hào)）執(zhí)行。我市原有規(guī)定未明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期的，待省規(guī)定明確后執(zhí)行。

　　二、城鄉(xiāng)居民身份參保人享受一檔門診特定病種待遇

　　注：1.以城鄉(xiāng)居民身份參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇（含大病保險(xiǎn)待遇），簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”。2021年1月1日至6月30日期間，我市居民醫(yī)保原有門診特定病種類別、特定病種范圍和基金支付限額繼續(xù)按《關(guān)于公布2020年度江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)）規(guī)定執(zhí)行，二類、三類和四類特定病種本市一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付提高至70%，其他基金支付比例按江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)規(guī)定執(zhí)行。粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)文規(guī)定的新增病種按上表所屬特定病種類別和江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號(hào)規(guī)定的對(duì)應(yīng)基金支付限額和基金支付比例執(zhí)行，即上表特定病種范圍中19至21按二類特定病種執(zhí)行，25至26按三類特定病種執(zhí)行，42至55按四類特定病種執(zhí)行。從2021年7月1日起所有門診特定病種統(tǒng)一按上表待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

　　2.上表“基金累計(jì)支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用季度實(shí)際基金支付累計(jì)額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　3.居民醫(yī)保參保人患有兩個(gè)或兩個(gè)以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

　　4.當(dāng)季度累計(jì)最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下季度使用。

　　5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計(jì)算）。

　　6.其中“活動(dòng)性肺結(jié)核”和“耐多藥肺結(jié)核”應(yīng)在我市以及經(jīng)批準(zhǔn)的市外肺結(jié)核專科防治門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應(yīng)在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準(zhǔn)的非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，基金才予以支付。

　　7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄乙類藥，按藥品費(fèi)用90%納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍），定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需單獨(dú)開處方和收費(fèi)，奧司他韋藥品費(fèi)用基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

　　8.各市（區(qū)）社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商屬地衛(wèi)生健康部門從符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定可開展相應(yīng)門特診斷及治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，報(bào)市社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總后公布。

　　9.參保人可在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門特待遇和就診。我市原有的門特申領(lǐng)（含年審）和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按我市原規(guī)定執(zhí)行。新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有專科就診要求的，應(yīng)在社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行申領(lǐng)和就診；新增的門診特定病種申領(lǐng)和就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如無特殊要求的，按我市原規(guī)定執(zhí)行。

　　10.參保人申請(qǐng)（含年審）門特時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照相應(yīng)門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)予以審核確認(rèn)，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。符合門特條件的參保人可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診時(shí)提出申請(qǐng)（原已確診的參保人，可由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)既往病歷資料、檢查報(bào)告結(jié)果、診斷證明等統(tǒng)一組織辦理），填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)登記確認(rèn)后即可享受相應(yīng)待遇，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種專用證。

　　11.我市門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期統(tǒng)一按省的規(guī)定執(zhí)行。在省的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期明確規(guī)定前，我市原有門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期暫按《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江人社發(fā)〔2018〕203號(hào)）和《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號(hào)）執(zhí)行。我市原有規(guī)定未明確準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期的，待省規(guī)定明確后執(zhí)行。

解讀文本：《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇的通知》

http://456150.com.cn/bmpd/jmsylbzj/zwgk/bmwj/content/post_2223270.html

圖解：《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種待遇的通知》

http://456150.com.cn/bmpd/jmsylbzj/zwgk/bmwj/content/post_2223272.html