原文文本：江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知

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圖解：《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知》

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《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知》解讀文本

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定并印發(fā)了《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種待遇的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號）（以下簡稱《通知》），有關(guān)情況解讀如下：

　　一、制定依據(jù)

　　1.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）

　　2.江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知（江府辦〔2017〕47號）

　　3.江門市人力資源和社會保障局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險特定病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的通知（江人社發(fā)〔2018〕203號）

　　4.轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)通知的通知（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕93號）

　　5.關(guān)于公布2020年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知（江醫(yī)保發(fā)[2019]114號）

　　二、病種變化

　　1.繼續(xù)執(zhí)行原已開展的門特待遇。我市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門特范圍，原已開展但不在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特按原待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。已開展同時也在省規(guī)定范圍內(nèi)的門特繼續(xù)按原待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，保障參保人待遇不受影響。

　　2.新增18種門診特定病種。根據(jù)《廣東省門診特定病種范圍》，將耐多藥肺結(jié)核、肺動脈高壓納入二類特定病種類別；骨髓增生異常綜合癥、骨髓纖維化納入三類特定病種類別；將C型尼曼匹克病、克羅恩病、多發(fā)性硬化、強直性脊柱炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、慢性心功能不全、支氣管哮喘、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肢端肥大癥、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療納入四類特定病種類別。

　　3.修改部分門診特定病種名稱。為與省門診特定病種名稱保持一致，修改我市原已開展的門診特定病種名稱。

　　（1）“造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）”修改為“造血干細(xì)胞移植后抗排異治療”；

　　（2）“慢性腎功能不全（不需透析）”修改為“慢性腎功能不全（非透析治療）”；

　　（3）“惡性腫瘤（非放療化療期間）”修改為“惡性腫瘤（非放療化療）；

　　（4）“肺結(jié)核活動期間”修改為“活動性肺結(jié)核”；

　　（5）“腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）”修改為“腦血管疾病后遺癥”；

　　（6）“珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）”修改為“地中海貧血（海洋性貧血或珠蛋白生成障礙性貧血）”；

　　（7）“慢性阻塞性肺氣腫”修改為“慢性阻塞性肺疾病”；

　　（8）“肝硬化”修改為“肝硬化（失代償期）”。

　　4.拆分部分特定病種。為與省門診特定病種名稱保持一致，拆分部分我市目前已開展的特定病種。

　　（1）“重性精神疾病”拆分為“精神分裂癥”、“分裂情感性障礙”、“持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）”、“雙相（情感）障礙”、“癲癇所致精神障礙”、“精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙”6個門診特定病種；

　　（2）“惡性腫瘤（放療、化療期間）”拆分為“惡性腫瘤(放療)”、“惡性腫瘤(化療，含生物靶向藥物、內(nèi)分泌治療)”2個門診特定病種；

　　（3）“慢性腎功能不全（需透析）”拆分為“慢性腎功能不全（血透治療）”、“慢性腎功能不全（腹透治療）”2個門診特定病種；

　　（4）“器官移植抗排異”拆分為“腎臟移植手術(shù)后抗排異治療”“心臟移植手術(shù)后抗排異治療”、“肝臟移植手術(shù)后抗排異治療”、“肺臟移植手術(shù)后抗排異治療”和“其他器官移植抗排異”5個門診特定病種；

　　（5）“慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）”拆分為“慢性乙型肝炎”和“丙型肝炎（HCV RNA陽性）” 2個門診特定病種。

　　5.合并部分特定病種。“高血壓（Ⅱ期以上）” 和“高血壓（Ⅱ期以上除外）”合并為“高血壓病”。

　　6.保留我市已開展的門診特定病種。繼續(xù)開展重型β地中海貧血、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）、精神病（重性精神疾病除外）、兒童孤獨癥4種門診特定病種但不在省規(guī)定的門特病種范圍的特定病種，并保留原來待遇不變。

　　7.根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)和社會公眾意見，刪除“慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）”特定病種，按省的范圍合并為“丙型肝炎（HCV RNA陽性）”，納入二類特定病種類別。

　　三、待遇保障

　　1.穩(wěn)步提升門診特定待遇水平。將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例有原來的60%提高至70%，其他定點醫(yī)療機構(gòu)股和非定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例保持不變。職工醫(yī)保門特待遇標(biāo)準(zhǔn)不變。

　　2.調(diào)整門特支付限額。徹落實國家和省關(guān)于慢性病用藥“長處方”相關(guān)規(guī)定，保障參保人的用藥需求，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特月度限額調(diào)整為季度限額，職工醫(yī)保門特月度限額調(diào)整為季度限額。

　　四、服務(wù)管理

　　明確門診特定病種的申請流程。符合門特條件的參保人可在定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請并填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種專用證登記表》，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室確認(rèn)蓋章，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)登記確認(rèn)后即可享受相應(yīng)待遇，不需要再持資料到社保（醫(yī)保）經(jīng)辦機構(gòu)辦理江門市基本醫(yī)療保險門診特定病種專用證。

　　五、實施時間

　　《通知》自2021年1月1日實施，有效期3年。

　　1.2021年1月1日至6月30日期間，我市居民醫(yī)保原有門診特定病種類別、特定病種范圍和基金支付限額繼續(xù)按江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號規(guī)定執(zhí)行，二類、三類和四類特定病種本市一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付提高至70%。新增病種按江醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號規(guī)定的對應(yīng)基金支付限額和基金支付比例執(zhí)行。

　　2.2021年1月1日至6月30日期間，我市職工醫(yī)保原有門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按江醫(yī)保發(fā)〔2019〕114號執(zhí)行（其中“高血壓Ⅱ期以上”和“糖尿病”按原累計基金支付限額的三倍執(zhí)行，其他病種的累計基金支付限額不變）。新增病種按江醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號規(guī)定的對應(yīng)基金支付限額和基金支付比例執(zhí)行。

　　3.從2021年7月1日起所有門診特定病種統(tǒng)一按江醫(yī)保發(fā)〔2020〕111號待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。