江人社發(fā)〔2016〕440號

各市、區(qū)人民政府，市有關(guān)單位：

《江門市人力資源和社會保障局江門市財政局江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于江門市基本醫(yī)療保險付費方式改革試行方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

 

 

 

江門市人力資源和社會保障局 　　　　 江門市財政局

江門市衛(wèi)生和計劃生育局

2016年10月24日

 

 

江門市人力資源和社會保障局江門市財政局

江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于江門市基本

醫(yī)療保險付費方式改革試行方案

 

 

根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》（主席令第三十五號）和人力資源和社會保障部《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）規(guī)定，為加強基本醫(yī)療保險基金支付管理，結(jié)合我市實際，經(jīng)市人民政府同意，制定本試行方案。

一、指導(dǎo)思想

改革基本醫(yī)療保險付費方式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一項重要內(nèi)容，也是當(dāng)前我市基本醫(yī)療保險的一項緊迫性工作。嚴(yán)格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，提高基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)保基金）使用效率，加強醫(yī)保基金支付管理。通過建立健全評價考核制度，引導(dǎo)和激勵各類資金、各級政府加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入，加快完善基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，切實提高基層醫(yī)療的服務(wù)能力，落實分級診療制度，確保醫(yī)保控費及合理診療取得實效。

二、工作目標(biāo)

通過全面推進基本醫(yī)療保險付費方式改革，建立健全基金管理的激勵和約束機制,強化基金預(yù)算及安全監(jiān)管制度，促進分級診療政策體系不斷完善，確保基金安全可持續(xù)運行，從而實現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)。

三、基本原則

（一）收支平衡。堅持基金以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

（二）保障基本。堅持保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，控制醫(yī)療費用過快增長的原則。

（三）考核調(diào)控。堅持“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”，鼓勵各市、區(qū)政府培育和發(fā)展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，開展家庭醫(yī)生式服務(wù)（含家庭醫(yī)生診所開展的家庭醫(yī)生服務(wù)，下同），鼓勵三級甲等醫(yī)院服務(wù)基層社區(qū)及居民，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)控制成本、提高服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為的原則。

四、改革的內(nèi)容和措施

 

（一）加強基金預(yù)算管理。

1.合理科學(xué)編制預(yù)算。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、人力資源社會保障行政部門、財政部門應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)社會保險基金預(yù)算要求，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理科學(xué)編制職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保，含公務(wù)員基本醫(yī)療保險和公務(wù)員醫(yī)療補助，下同）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）基金收支預(yù)算（以下簡稱基金預(yù)算）。（各級財政部門、人力資源社會保障部門（含社會事務(wù)局，下同）、社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)。注明“分別負(fù)責(zé)”的由各部門按職責(zé)分別牽頭，其余無特別說明的改革內(nèi)容工作任務(wù)，由排第一位的部門牽頭，下同）

2.強化預(yù)算執(zhí)行管理。各市、區(qū)政府嚴(yán)格執(zhí)行社保基金預(yù)算管理制度，按照各級人大基金全口徑預(yù)算的要求，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支預(yù)算納入本級全口徑預(yù)算編制，強化預(yù)算執(zhí)行管理，加強執(zhí)行情況分析，確保醫(yī)保基金預(yù)算管理制度剛性要求落實。社會保險基金預(yù)算調(diào)整嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。（各市、區(qū)政府、市財政局、市人力資源社會保障局、市社保局分別負(fù)責(zé)）

 

（二）制定總額控制指標(biāo)。

1.確定基金總額控制指標(biāo)。以年度醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)，在扣除參保單位和個人一次性預(yù)繳保費（保留當(dāng)年支出分配額）、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)（含社保經(jīng)辦機構(gòu)零星報銷）、大病保險資金支出、特定病種門診補助支出、普通門診統(tǒng)籌支出、個人賬戶資金支出等費用，以及用于調(diào)整控制支出總額的預(yù)留控制指標(biāo)（按不超過預(yù)算總額的15%預(yù)留，主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)年度結(jié)算超支情況下的補償，和用于考核各市、區(qū)促進基層定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管、控制醫(yī)保費用不合理增長、提高醫(yī)保服務(wù)水平等方面工作）后，并在綜合考慮各類支出風(fēng)險的情況下，統(tǒng)籌考慮物價水平、參保人員醫(yī)療消費水平等因素，分別確定職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金向定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用支付的年度總額控制目標(biāo)。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金（剔除省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金）當(dāng)期結(jié)余率原則上控制在10%左右。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局分別負(fù)責(zé)）

2.確定各定點醫(yī)療機構(gòu)的年度結(jié)算額。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年服務(wù)提供住院醫(yī)療費用的情況（年份由遠(yuǎn)至近分別按10%、20%、70%的權(quán)重計算）和新一年度待遇支付費用總額測算情況，按照定點醫(yī)療機構(gòu)不同級別、類別、定點服務(wù)范圍、有效服務(wù)量以及承擔(dān)的首診、轉(zhuǎn)診任務(wù)、重點專科、新技術(shù)、新設(shè)備投入以及高額費用（含藥品、材料、檢查和手術(shù)等）等因素，將年度總額控制指標(biāo)分解落實到各定點醫(yī)療機構(gòu)。在年度總額控制指標(biāo)分解時，應(yīng)確保基層定點醫(yī)療機構(gòu)有合理比重。各定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)分解按照基數(shù)和調(diào)整系數(shù)進行計算確定，調(diào)整系數(shù)應(yīng)綜合考慮定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)特色、有效服務(wù)量、承擔(dān)的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)、次均費用等因素后確定。市直定點醫(yī)療機構(gòu)由其所在行政區(qū)域內(nèi)的社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，并進行醫(yī)保管理和費用結(jié)算。（行政區(qū)域內(nèi)的社保經(jīng)辦機構(gòu)牽頭負(fù)責(zé)，異地醫(yī)療機構(gòu)實時結(jié)算和協(xié)議管理工作由市社保局負(fù)責(zé)）

3.總額控制指標(biāo)的調(diào)整。發(fā)生以下情形時，可對定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)作適當(dāng)調(diào)整，或在年終結(jié)算時予以考慮。

（1）定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計生等部門同意擴大規(guī)模；

（2）發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場價格大幅變動等；

（3）定點醫(yī)療機構(gòu)因內(nèi)部大修停止部分醫(yī)療服務(wù)等；

（4）定點醫(yī)療機構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議；

（5）其他確需調(diào)整總額控制指標(biāo)的情況。

（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)）

4.總額控制指標(biāo)確定、分解和調(diào)整的程序。總額控制指標(biāo)確定、調(diào)整由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)提出，經(jīng)當(dāng)?shù)?/span>基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定。總額指標(biāo)分解由定點醫(yī)療機構(gòu)提出年度總額申請，各級社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額申請和總額控制指標(biāo)進行分解，經(jīng)市社保局綜合平衡初步確定總額指標(biāo)分解方案，送江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定。上述工作的具體經(jīng)辦辦法由市社保局?jǐn)M定，報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定后組織實施，其中市直定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標(biāo)的確定、分解和調(diào)整由市社保局和蓬江、江海兩區(qū)社保局共同參與談判確定。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局分別負(fù)責(zé)）

 

（三）完善費用結(jié)算管理。

1.住院醫(yī)療費用結(jié)算方式的確定。各市、區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)實際情況，對住院醫(yī)療費用實施平均定額付費、按病種付費、按人頭付費、按日限額付費等方式進行結(jié)算，并報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議審核同意后實施，各市、區(qū)住院醫(yī)療費用結(jié)算方式一經(jīng)確定，至少實施2年，第3年后可根據(jù)實施情況進行調(diào)整。特定人群疾病住院治療費用按周期性標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算方式進行結(jié)算，特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌結(jié)算方式仍按《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號）規(guī)定執(zhí)行。（各市、區(qū)政府、市人力資源社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生計生局、市社保局負(fù)責(zé)）

2.試點實施按病種付費。市發(fā)展改革局會同市衛(wèi)生計生局根據(jù)國家和省開展按病種收費方式改革的相關(guān)規(guī)定，按照“有約束、有激勵”的原則，制定我市的收費標(biāo)準(zhǔn)。收費標(biāo)準(zhǔn)要以補償醫(yī)療服務(wù)合理成本為基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值。按病種核算服務(wù)成本，應(yīng)包括患者從診斷入院到按治療標(biāo)準(zhǔn)出院所發(fā)生的各項費用支出，原則上不得在病種費用外另行收費。（市發(fā)展改革局、市衛(wèi)生計生局、市社保局負(fù)責(zé)）

我市基本醫(yī)療保險按病種付費可從單一病種起步，優(yōu)先選擇臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩(wěn)定的常見病、多發(fā)病。同時，兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當(dāng)前有重大社會影響的疾病。在公立醫(yī)院實施臨床路徑管理基礎(chǔ)上，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面。到2017年，試點城市實施臨床路徑管理的病例數(shù)要達(dá)到公立醫(yī)院出院病例數(shù)的50%。根據(jù)臨床路徑的推進情況，同步擴大按病種付費的病種數(shù)和住院患者按病種付費的覆蓋面，穩(wěn)步推進按病種付費工作，實行按病種付費的病種逐步達(dá)到100個以上。按病種付費的病種由市社保局會同市人力資源社會保障局和市衛(wèi)生計生局在定點醫(yī)療機構(gòu)中確定，并納入定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。（市社保局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)）

3.實行定點醫(yī)療機構(gòu)月度預(yù)付制度。參保人實際發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院、特定病種門診補助和普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用，屬基金支付部分，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)實行實時結(jié)算。社保經(jīng)辦機構(gòu)于每年初按定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)的8%預(yù)撥周轉(zhuǎn)金給定點醫(yī)療機構(gòu)（新年度總額控制指標(biāo)確定前可按上年度結(jié)算的月平均額預(yù)支1至2個月，下同），再按月進行月度結(jié)算；對上兩個年度自覺遵守醫(yī)療保險有關(guān)管理規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，在次年的3月底前按該定點醫(yī)療機構(gòu)年度總額控制指標(biāo)8%的標(biāo)準(zhǔn)加撥一次性預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金，年底由社保經(jīng)辦機構(gòu)按年度總額控制指標(biāo)和有關(guān)規(guī)定進行年終清算。責(zé)任保證金按定點醫(yī)療機構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額5%計算，月度結(jié)算時不預(yù)留。責(zé)任保證金的扣除與每年定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審結(jié)果掛鉤，并按我市定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審辦法規(guī)定，由各級社保經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審結(jié)果確定后次月從結(jié)算額中扣除。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門分別負(fù)責(zé)）

4.建立“年度清算、結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)年度實際費用情況分別計算年終清算總額和醫(yī)療機構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額，結(jié)合上年制定的年度總額控制指標(biāo)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金收支情況進行清算，建立“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的機制，促進定點醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效控制醫(yī)療費用不合理增長。各級清算方案應(yīng)經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議討論確定，各市、區(qū)清算方案報市社保局核準(zhǔn)后執(zhí)行。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)）

（四）建立考核評價指標(biāo)體系。將人次人頭比、推諉病人情況、老年病區(qū)住院醫(yī)治的人次數(shù)、家庭病床建床人次數(shù)等指標(biāo)納入考核指標(biāo)，根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)考核指標(biāo)情況扣減結(jié)算金額，扣減金額在年度清算時一并扣減。將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院情況等納入定點服務(wù)協(xié)議和分級管理評審指標(biāo)體系，進一步完善分級管理評審制度。基本醫(yī)療保險考核指標(biāo)由市人力資源社會保障局根據(jù)醫(yī)保基金支出情況，結(jié)合實際進行設(shè)置，逐步完善指標(biāo)體系。（各級人力資源社會保障部門、社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)）

（五）建立檢查通報機制。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)要加強醫(yī)保基金管理，組織開展醫(yī)保基金的稽核檢查。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)定期要組織相關(guān)人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)抽查住院病歷，重點抽查分解住院，重復(fù)檢查，重復(fù)收費，檢查醫(yī)囑和用藥、治療的吻合性，出院超量開藥等問題，并予以通報，對抽查查實的違規(guī)費用，應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定按抽查比例放大后予以拒付，并將違規(guī)處理結(jié)果及負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)師名單上報人力資源社會保障部門，作為定點醫(yī)療機構(gòu)分級評審和建立醫(yī)師誠信管理系統(tǒng)的依據(jù)。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)）

各級社保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)上報的報表數(shù)據(jù)，將參保人住院人次、平均住院天數(shù)、人次均住院費用、人次均住院自費率、抗生素使用率、重復(fù)住院率、10日內(nèi)返院比、自費項目費用比例、藥品比例等數(shù)據(jù)情況，進行季度通報并向社會公布，接受參保人員監(jiān)督。（各級社保經(jīng)辦機構(gòu)分別負(fù)責(zé)）

（六）完善服務(wù)協(xié)議管理。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險服務(wù)行為。按《轉(zhuǎn)發(fā)人社部辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險付費總額控制經(jīng)辦規(guī)程的通知》（粵社保函〔2013〕272號）和《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險中心函〔2014〕112號）的規(guī)定，制訂我市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算規(guī)程，調(diào)整完善服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，進一步完善和細(xì)化基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，要將總額控制管理內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議。圍繞總額控制的目標(biāo)，將次均費用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等指標(biāo)以及第四季度的就診人次不得超出或低于前三季度均數(shù)的15%，納入定點服務(wù)協(xié)議管理，并與年終清算掛鉤。各級社保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，與定點醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議，購買合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。（市社保局、市衛(wèi)生計生局、各市、區(qū)政府分別負(fù)責(zé)）

（七）完善財政補償機制。對公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的運行成本，通過服務(wù)收費和財政補助給予補償。著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，合理確定醫(yī)務(wù)人員收入水平，并建立動態(tài)調(diào)整機制，逐步提高人員支出占醫(yī)院支出的比例。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)價格，按扣除政府補助后的成本制定。實行藥品零差率銷售后，藥品收入不再作為醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)費的補償渠道，不得接受藥品折扣。（市衛(wèi)生計生局、市財政局、各市、區(qū)政府分別負(fù)責(zé)）

將基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造費用納入財政預(yù)算，確保信息系統(tǒng)正常運行。全市基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)升級改造由市社保局負(fù)責(zé)統(tǒng)一招標(biāo)，各市、區(qū)社保端信息系統(tǒng)升級改造經(jīng)費由各市、區(qū)政府負(fù)責(zé)，各市、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)測定報當(dāng)?shù)刎斦块T安排；市直社保端信息系統(tǒng)升級改造經(jīng)費由市社保局根據(jù)信息化建設(shè)的有關(guān)規(guī)定，按照程序報經(jīng)信部門和財政部門審批，把經(jīng)費納入部門預(yù)算；醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)升級改造工作及經(jīng)費由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。（市社保局、市經(jīng)濟和信息化局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生局、各市、區(qū)政府分別負(fù)責(zé)）

 

（八）完善分級診療政策體系。

1.建立市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診制度。在新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）建立到市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)(不含開平市中心醫(yī)院，下同)住院轉(zhuǎn)診制度，促進縣（市、區(qū)）級公立醫(yī)院綜合能力全面提升，提高縣（市、區(qū)）域內(nèi)參保人就診率，基本實現(xiàn)大病不出縣（市、區(qū)）。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局、新會區(qū)、臺山市、開平市、鶴山市、恩平市五市（區(qū)）政府分別負(fù)責(zé)）

2.擴大家庭醫(yī)生式服務(wù)試點范圍。在蓬江、江海、新會三區(qū)擴大家庭醫(yī)生式服務(wù)試點范圍，培育和發(fā)展包括家庭醫(yī)生診所在內(nèi)的公益性基層醫(yī)療服務(wù)，通過建立市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度、加大基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費投入力度等方式，為落實參保人在基層首診和雙向轉(zhuǎn)診機制創(chuàng)造條件。家庭醫(yī)生式服務(wù)試點期間由蓬江、江海、新會三區(qū)人社局分別組織屬地財政局、衛(wèi)生計生局和社保局建立當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金分配談判制度，對市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)基金償付實施總額控制，推進蓬江、江海、新會三區(qū)落實基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。（蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)三區(qū)政府分別負(fù)責(zé)）

3.建立三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度。根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省全面深化縣級公立醫(yī)院綜合改革若干意見的通知》（粵辦函〔2015〕529號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省城市公立醫(yī)院綜合改革實施意見的通知》（粵辦函〔2015〕530號）的要求，在衛(wèi)生計生部門制定不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)的疾病診療范圍、常見病種出入院標(biāo)準(zhǔn)、雙向轉(zhuǎn)診程序和標(biāo)準(zhǔn)，實行相適應(yīng)的轉(zhuǎn)診辦法的基礎(chǔ)上，制定我市相應(yīng)的三級定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診考核制度。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局分別負(fù)責(zé)）

4.加大基層醫(yī)療衛(wèi)生的投入。加快推進公立醫(yī)院綜合改革，破除以藥補醫(yī)機制，擠壓藥品耗材虛高價格，統(tǒng)籌推進價格機制、補償機制、醫(yī)保支付等機制改革。推動建立分級診療制度，引導(dǎo)各級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制。通過鼓勵轄區(qū)政府增加對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費的投入，引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、提高服務(wù)水平、控制基金支出。年終清算時，依據(jù)各市區(qū)增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費投入的情況，對考核預(yù)留指標(biāo)進行分配。市衛(wèi)生計生局會同市人力資源社會保障局制定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)人員經(jīng)費增加投入考核細(xì)則，并會同市社保局制定考核預(yù)留指標(biāo)分配的實施辦法。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況的考核預(yù)留指標(biāo)有結(jié)余時可滾動到下一年合并執(zhí)行，在編制下一年基金支出預(yù)算時統(tǒng)籌考慮安排，但連續(xù)兩年未能兌現(xiàn)支出的指標(biāo)，應(yīng)予以取消。若當(dāng)年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)情況的考核預(yù)留指標(biāo)不足的，在研究編制下年度基金預(yù)算時，可適當(dāng)增大預(yù)留比例，以彌補當(dāng)年缺口，并確保下年正常支出和基金收支平衡。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局、各市、區(qū)政府分別負(fù)責(zé)）

5.鼓勵城市三級醫(yī)院醫(yī)師通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)。鼓勵城市三級醫(yī)院醫(yī)師通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)，建立家庭醫(yī)生團隊，通過開展簽約服務(wù)、預(yù)約服務(wù)、上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診等方式，逐步建立起家庭醫(yī)生與城鄉(xiāng)居民之間穩(wěn)定良好的服務(wù)關(guān)系，為實施分級診療就醫(yī)制度改革奠定基礎(chǔ)。（市衛(wèi)生計生局、市人力資源社會保障局、市社保局負(fù)責(zé)。）

五、加強組織保障

（一）明確部門職責(zé)分工。總額控制是深化醫(yī)療保險制度改革的一項重要任務(wù)，同時對深入推進公立醫(yī)療機構(gòu)改革有重要促進作用，各地要高度重視，加強組織領(lǐng)導(dǎo)，將此項工作作為醫(yī)療保險的一項重點工作抓緊、抓實、抓好。加強部門協(xié)調(diào)，明確部門職責(zé)，形成工作合力。

 

1.市人力資源社會保障局會同市發(fā)展改革局、市公安局、市財政局、市社保局、市衛(wèi)生計生局、市審計局和市食品藥品監(jiān)管局建立江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險付費方式改革工作，協(xié)調(diào)確定醫(yī)保基金收支預(yù)算和總額控制指標(biāo)等相關(guān)重大事項。會同市衛(wèi)生計生局、市社保局進一步完善我市定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法，將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負(fù)擔(dān)水平等納入分級管理評審指標(biāo)體系，進一步完善分級管理評審制度。組織和聯(lián)合衛(wèi)生計生、財政、公安、發(fā)展改革、審計、社保等部門加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督管理工作，建立健全醫(yī)保欺詐、騙保案件協(xié)作查處、情報溝通和信息共享機制，暢通案件移送受理渠道，加大醫(yī)保違法違規(guī)行為的打擊力度。

2.市發(fā)展改革局會同市衛(wèi)生計生局負(fù)責(zé)制定我市按病種收費目錄和收費標(biāo)準(zhǔn)，加強對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行價格規(guī)定的監(jiān)管。

3.各市、區(qū)政府對醫(yī)保基金負(fù)總責(zé)，牽頭統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各部門加強基金征收、支出預(yù)算和監(jiān)督管理，將城鄉(xiāng)醫(yī)保財政補助資金和基金赤字兜底補貼納入財政預(yù)算安排，并參照市直做法，建立完善相關(guān)工作機制，并報江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議辦公室備案。

4.各級財政部門按照社會保險基金預(yù)算編制要求會同人力資源社會保障部門（社保經(jīng)辦機構(gòu)）、地稅部門負(fù)責(zé)對醫(yī)保基金預(yù)算編制，加強對醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督。

5.各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員行為的監(jiān)管，以醫(yī)療保險付費方式改革為契機，探索公立醫(yī)療機構(gòu)改革的有效途徑。要根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，嚴(yán)格控制醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量和規(guī)模，嚴(yán)禁公立醫(yī)療機構(gòu)舉債建設(shè)。要順應(yīng)形勢加強醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理，推進醫(yī)療機構(gòu)全成本核算和規(guī)范化診療工作。要采取多種措施控制醫(yī)療成本，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員增強成本控制意識，規(guī)范診療服務(wù)行為。

市衛(wèi)生計生局按照“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式，制定分級診療方案，推進全科醫(yī)生簽約服務(wù)，落實基層首診，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供基本醫(yī)療和轉(zhuǎn)診服務(wù)。完善通過家庭醫(yī)生式服務(wù)落實首診和轉(zhuǎn)診的具體目標(biāo)、完成步驟和服務(wù)考核指標(biāo)，逐步推廣至全市，并組織各市、區(qū)開展檢查驗收工作，進一步推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療政策體系建設(shè)。

會同市發(fā)展改革局、市人力資源社會保障局、市財政局、市社保局，根據(jù)我市醫(yī)療費用水平、簽約人群結(jié)構(gòu)以及醫(yī)保基金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費承受能力等因素，共同確定由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目經(jīng)費和簽約居民個人共同負(fù)擔(dān)的家庭醫(yī)生式服務(wù)費標(biāo)準(zhǔn)。會同市社保局收集各醫(yī)療機構(gòu)按病種統(tǒng)計業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，并做好按病種收費費用測算工作。負(fù)責(zé)制定蓬江、江海、新會三區(qū)通過家庭醫(yī)生式服務(wù)落實首診和轉(zhuǎn)診的具體目標(biāo)及完成步驟，設(shè)置服務(wù)考核指標(biāo)，組織開展檢查驗收工作，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和分級診療政策體系建設(shè)。

6.各級社保經(jīng)辦機構(gòu)做好對基金預(yù)算執(zhí)行、日常運行的綜合管理分析，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的日常管理，建立健全基金運行風(fēng)險預(yù)警管理機制。

市社保局負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)開發(fā)改造資金測算和改造工作，組織各市、區(qū)社保局做好基金收支預(yù)算管理準(zhǔn)備工作，進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議，將住院率、抗生素使用率、次均費用、人次人頭比、參保人負(fù)擔(dān)水平等納入定點服務(wù)協(xié)議。

 

（二）工作進度安排。

1.2016年10月1日至2016年12月31日為第一階段。該階段建立江門市基本醫(yī)療保險基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議，進一步完善我市基本醫(yī)療保險結(jié)算辦法。

各級財政部門根據(jù)社保經(jīng)辦機構(gòu)提出的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)經(jīng)費（包括信息系統(tǒng)升級改造費用）投入需求納入財政預(yù)算安排。

各級社保經(jīng)辦機構(gòu)做好實施總額控制的數(shù)據(jù)收集，為推行總額控制做好準(zhǔn)備。

　　  　 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按本方案要求向?qū)俚厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)每月報送本方案的指標(biāo)數(shù)據(jù)，升級和改造醫(yī)院信息系統(tǒng)。

2.2017年1月1日至12月31日為第二階段。該階段全面實施按本方案規(guī)定的基金收支預(yù)算、總額控制和改革結(jié)算方式等主要改革內(nèi)容。

3.2018年1月1日至12月31日為第三階段。在試行一年基礎(chǔ)上，逐步完善醫(yī)療保險付費辦法。