助力“百千萬工程”，促進區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，市醫(yī)保局在行動。去年以來，在“百千萬工程”號角聲中，市醫(yī)保局立足部門職能，聚焦群眾在醫(yī)保領(lǐng)域最關(guān)心最直接的問題，落實醫(yī)療保障“三重保障”待遇，優(yōu)化醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)保改革縱深推進、公共服務(wù)提質(zhì)增效，不斷增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

　　“民之關(guān)切”即是“行之所向”。下一步，市醫(yī)保局將繼續(xù)貫徹落實“百千萬工程”工作部署，將其與主題教育結(jié)合起來，用心用情抓好民生社會事業(yè)，不斷深化完善醫(yī)保體系，加強醫(yī)保政策支持，提升參保服務(wù)質(zhì)效，確保醫(yī)保工作有力有序向前推進，為推動“百千萬工程”高質(zhì)量發(fā)展奉獻江門醫(yī)保力量。

　　文/圖 蔡昭璐 林冬梅

　　聚焦保障提質(zhì) 減輕就醫(yī)負擔(dān)

　　此前，9歲的亮亮因“急性髓系白血病（難治性）、膿毒癥”在東莞住院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用超12萬元。由于亮亮參加了江門城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，在基本醫(yī)療保險及相關(guān)救助政策的保障下，最后只需支付9000多元，極大減輕了亮亮一家的就醫(yī)負擔(dān)。

　　近年來，市醫(yī)保局進一步強化“三重”保障制度待遇銜接，制定出臺相關(guān)方案，推進門診共濟保障改革，穩(wěn)步提高待遇保障水平，按時保質(zhì)完成我市“穩(wěn)步提高江門市基本醫(yī)療保險普通門診和門診特定病種待遇水平提升”的民生實事。

　　去年出臺的《關(guān)于印發(fā)公布2023年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》明確，普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，并調(diào)整了年度最高支付限額，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇均得到較大提高。

　　市醫(yī)保局還優(yōu)化大病保障機制，出臺大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程，實現(xiàn)承保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人直接結(jié)算，減輕群眾就醫(yī)負擔(dān)。

　　2023年，我市血友病、耐多藥肺結(jié)核由原來二類病種待遇調(diào)整為一類病種待遇，門診特定病種待遇按住院費用結(jié)算方式由基金支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；年度最高支付限額分別提高至80萬元/年和54萬元/年，分別是原來的19倍和18倍，極大減輕了相關(guān)患者醫(yī)療費用負擔(dān)。銀屑病則由原來四類病種待遇調(diào)整為三類病種待遇，職工和居民醫(yī)保最高支付限額由原來840元/季度和540元/季度，分別提高至4200元/季度和1500元/季度。

　　在鞏固大病保險保障水平基礎(chǔ)上，我市對特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對象、返貧致貧人口實施傾斜支付，通過采取降低大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、提高支付比例、不設(shè)年度最高支付限額等方式，提高其大病保險待遇。目前，江門最低生活保障對象和返貧致貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)下降70%，支付比例達到70%以上；特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童起付標(biāo)準(zhǔn)下降80%，支付比例達到80%以上。

　　完善醫(yī)療救助 夯實托底保障

　　2022年9月，陳先生不幸確診急性白血病。一年多來，他輾轉(zhuǎn)于廣州、北京、臺山等地治療，產(chǎn)生醫(yī)療費用174.8萬元。在基本醫(yī)療保險和大病保險的保障下，再加上他申請了醫(yī)療救助，最終醫(yī)保基金為陳先生分擔(dān)了86萬余元。陳先生家屬在辦理報銷手續(xù)時說：“如果沒有醫(yī)保，面對如此高昂的費用，我們都不知道該怎么辦，估計只能放棄治療了。”

　　悠悠萬事，民生為先，百姓至上。為進一步做好困難群眾醫(yī)療救助工作，防范化解因病致貧返貧，助力鄉(xiāng)村振興高質(zhì)量發(fā)展，市醫(yī)保局優(yōu)化分類資助參保政策，合理調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，同步完善醫(yī)療救助基金管理辦法，規(guī)范醫(yī)療救助資金籌集和使用管理，不斷提升改善民生服務(wù)水平。

　　針對醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診、治療所產(chǎn)生的費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險支付后，市醫(yī)保局對個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用按規(guī)定實施分類救助。同時，該局通過國家醫(yī)療保障信息平臺，整合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助結(jié)算功能，健全困難人員身份信息對碰機制，目前已實現(xiàn)市域內(nèi)、省內(nèi)、跨省醫(yī)療救助和基本醫(yī)保、大病保險“一站式”直接結(jié)算。

　　為將困難群眾全部納入救助范圍，做到應(yīng)保盡保，市醫(yī)保局全面落實醫(yī)療救助資金對困難群眾資助參保政策，對救助對象給予參保資助；對收入型困難群眾開通“綠色通道”，允許中途參保，從完成參保登記、做好身份標(biāo)識之日起即可享受醫(yī)保待遇。據(jù)統(tǒng)計，2023年，全市共資助47828名救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，資助參保支出1864.74萬元。

　　市醫(yī)保局還積極配合民政部門推動我市惠民商業(yè)保險“邑康保”項目實施，由政府資助60周歲及以上特殊困難老人參保，為參保人提供更高層次的醫(yī)療保障和照護服務(wù)。去年1月，“邑康保”項目收到參保人送來的錦旗。

　　優(yōu)化經(jīng)辦模式 推動服務(wù)升級

　　“以前參保流程蠻復(fù)雜，現(xiàn)在二孩能夠提前參保，我們可以在醫(yī)院直接報銷，很方便。對一個家庭來說，確實是減輕了不少負擔(dān)。”日前，二孩孕婦劉女士為市醫(yī)保局推出的新生兒參保全程“掌上辦”服務(wù)點贊。

　　2023年，市醫(yī)保局優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)模式，率先在全省推出新生兒預(yù)參保服務(wù)，并上線“新生兒預(yù)參保信息變更”“指尖”服務(wù)，實現(xiàn)零跑辦理、出生即保、直接結(jié)算，獲得省醫(yī)保局肯定，深受群眾好評。

　　市醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人表示，以前新生兒參保繳費跨部門多、流程繁瑣、周期長、墊付壓力大。現(xiàn)在孕媽懷孕24周后就可以線上辦理新生兒預(yù)參保申請、繳費、查詢、報銷、信息變更，實現(xiàn)了新生兒參保全流程“掌上辦”，辦理時長最快2個工作日。

　　“2021年生老大時，我們出院時墊付了所有費用，后續(xù)還要給孩子上戶口后才能參加居民醫(yī)療保險，花了好幾個月才得以報銷。現(xiàn)在的新政策，實在方便多了。”二孩準(zhǔn)爸爸張先生感慨道。

　　近年來，市醫(yī)保局積極推廣國家醫(yī)保服務(wù)平臺App、“粵醫(yī)保”“粵省事”小程序、“粵智助”政務(wù)服務(wù)自助機等平臺，提升線上平臺使用率，做到醫(yī)保服務(wù)“自助查”“自助辦”，提高醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理便捷性。其中“粵醫(yī)保”微信小程序上線57項功能，數(shù)量在全省排名前列。

　　為進一步推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，全面提升基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，打造高效便民的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，市醫(yī)保局于去年印發(fā)《江門市優(yōu)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)工作方案》，以“建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、打造示范窗口、優(yōu)化便利服務(wù)”為目標(biāo)，全面實施四級（市、縣、鎮(zhèn)、村）醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一體化”建設(shè)，將醫(yī)保高頻業(yè)務(wù)下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，打通醫(yī)保服務(wù)群眾“最后一公里”。

　　目前，全市73個鎮(zhèn)（街）統(tǒng)一設(shè)置了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)點，實現(xiàn)全市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)鎮(zhèn)（街）全覆蓋，提高了醫(yī)保服務(wù)可及性。下一步，市醫(yī)保局將全面實施四級醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“一體化”建設(shè)，2024年實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋全市20%以上的村（社區(qū)）。