文件鏈接：關(guān)于印發(fā)《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》的通知

圖解：江門市醫(yī)療保障局關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則

《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》

解讀說明

為進一步加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，調(diào)動社會力量參與醫(yī)療保障基金管理監(jiān)督的積極性，防范和制止侵害醫(yī)療保障安全完整的各種違法違規(guī)行為，我局結(jié)合我市工作實際，起草了《江門市醫(yī)療保障局關(guān)于打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。現(xiàn)作以下說明：

一、政策背景

（一）制定的必要性。

首先，落實欺詐騙保舉報獎勵措施，制定欺詐騙保舉報獎勵實施細則是2019年國家醫(yī)療保障局安排的監(jiān)管工作任務之一，國家醫(yī)療保障局在工作任務安排中明確各地要充分認識基金監(jiān)管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫(yī)療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創(chuàng)造性開展工作，確保2019年各項任務圓滿完成。對各項工作任務落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規(guī)嚴肅追責。目前，我市現(xiàn)行醫(yī)保舉報獎勵制度主要依據(jù)是按照《江門市人力資源和社會保障局關(guān)于印發(fā)〈江門市社會保險基金監(jiān)督舉報獎勵暫行辦法〉的通知》（江人社發(fā)〔2016〕548號，為部門規(guī)范性文件）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。但是該文件目前已經(jīng)失效，市人力資源社會保障局正在重新修訂該文件，并且不再包含醫(yī)療、生育保險，我市將缺乏醫(yī)療保障基金舉報獎勵的文件依據(jù)和操作指引，造成政策制度的空白，所以必須盡快出臺醫(yī)療保障基金舉報獎勵實施細則，作為部門規(guī)范性文件去填補政策空檔，進一步規(guī)范指導舉報獎勵行為。

其次，2018年12月27日國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（以下簡稱《獎勵辦法》）缺乏可操作性，需要進一步予以明確和細化。一是對于獎勵的標準只規(guī)定按照查實欺詐騙保金額一定比例給予獎勵，最高獎勵不超過10萬元，但是比例為多少并未予以規(guī)定；二是獎勵的程序并沒有進行相應的設置，留待各地結(jié)合實際予以設置。

（二）制定的可行性

根據(jù)《獎勵辦法》第十九條規(guī)定：“省級和統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障和財政部門可依據(jù)本辦法，制定實施細則，對獎勵的決定、標準、審批、發(fā)放程序等作出具體規(guī)定”。根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳轉(zhuǎn)發(fā)<關(guān)于欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》第二點規(guī)定：“各地要根據(jù)國家及我省文件精神，合理制定統(tǒng)籌地區(qū)欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則，并報省醫(yī)療保障局備案。有條件的地區(qū)應開辟便捷的獎金兌付通道，如移動支付，便于異地舉報人領取獎金”。因此，《實施細則》的制定具備上位文件的依據(jù)，具有可行性。

二、主要參考依據(jù)

（一）《中華人民共和國社會保險法》

（二）《社會保險基金監(jiān)督舉報工作管理辦法》（勞動和社會保障部令第11號）

（三）《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》

（四）《國家醫(yī)療保障局辦公室　財政部辦公廳關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）

三、重點內(nèi)容說明

《暫行辦法》共分六章內(nèi)容，二十四條規(guī)定，包括：總則、獎勵范圍、獎勵標準、獎勵程序、監(jiān)督管理、附則。

（一）關(guān)于獎勵標準

一是我局明確了舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為三個獎勵等級，以獎勵等級（考慮舉報人提供的線索或證據(jù)對查實案件的力度）作為獎勵基準，根據(jù)不同獎勵等級按照查實的欺詐騙保金額設置不同的比例，此模式操作起來較為靈活，考慮了舉報人提供的線索或證據(jù)對查實案件的力度，更為科學及符合舉報獎勵的目的。二是規(guī)定了特定情況下可適當提高獎勵標準的情況。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準，符合相應獎勵等級的，按照該等級規(guī)定的百分比例的1.3倍給予獎勵，但獎勵額度最高不超過10萬元。　　 舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，可適當提高獎勵標準，符合相應獎勵等級的，按照該等級規(guī)定的百分比例的1.1倍給予獎勵，但獎勵額度最高不超過10萬元。

（二）關(guān)于獎勵程序

為了體現(xiàn)易操作、易兌付的原則和理念，便于舉報人領取獎金。我局結(jié)合本市實際，對獎勵的程序進行相應的設置。一是符合獎勵條件的舉報人，持本人居民身份證或其他有效身份證件、銀行賬號和《醫(yī)療保障基金舉報獎勵通知書》，即可領取獎勵金，醫(yī)療保障部門審批后無需再提交任何材料，按照國庫集中支付的方式向舉報人發(fā)放獎金。二是舉報人不能親自領取的，可由代理人代為領取。

（三）關(guān)于舉報人合法權(quán)益保護

《實施細則》第二十條規(guī)定：“醫(yī)療保障部門應當向社會公布舉報電話。同時擴充網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、微信等舉報渠道，也可統(tǒng)籌利用當?shù)毓卜招畔⑵脚_，方便舉報人舉報。同時，醫(yī)療保障部門應當依法保護舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。”本條意在提醒相關(guān)單位注重保護舉報人的合法權(quán)益。