文件鏈接：江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案

圖解：江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案

《江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧

醫(yī)療保障實(shí)施方案》解讀文本

一、背景和必要性

為貫徹落實(shí)中央關(guān)于全面建設(shè)小康社會(huì)的奮斗目標(biāo)和廣東省委關(guān)于落實(shí)率先實(shí)現(xiàn)小康社會(huì)目標(biāo)的要求，2016年8月，我市提出，協(xié)調(diào)動(dòng)員各方面力量、扎實(shí)推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧脫貧工作，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相關(guān)政策，健全大病救助機(jī)制，逐步提高城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大救助覆蓋范圍，完善財(cái)政支持貧困人口購(gòu)買重大疾病保險(xiǎn)機(jī)制，逐步消除因病返貧現(xiàn)象。

為了絕不讓一個(gè)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象” （指列入我市2016-2018年新時(shí)期城鄉(xiāng)精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧的扶貧對(duì)象）脫貧掉隊(duì)，讓其不愁吃、不愁穿、不愁病，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療多層次、全面保障，市人力資源社會(huì)保障局會(huì)同市扶貧辦、市財(cái)政局、市民政局、市衛(wèi)生計(jì)生局，在充分研究討論和廣泛征求意見的基礎(chǔ)上，經(jīng)市人民政府同意，出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民精準(zhǔn)扶貧精準(zhǔn)脫貧醫(yī)療保障實(shí)施方案的通知》（江人社發(fā)〔2017〕16號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施方案》），從2017年1月1日起施行，有效期二年,將于2018年12月31日有效期屆滿,經(jīng)過評(píng)估，我們認(rèn)為有必要保留并重新印發(fā)，延長(zhǎng)有效期2年。

二、主要內(nèi)容

（一）幫扶范圍及執(zhí)行時(shí)間。《實(shí)施方案》創(chuàng)新扶貧方式，建立健全“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”醫(yī)療保障扶貧制度，將我市符合條件的 “精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”全部納入“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”范圍，從2019年1月1日起實(shí)施，執(zhí)行期至2020年12月31日止。

（二）精準(zhǔn)扶貧的醫(yī)療保障待遇。《實(shí)施方案》對(duì)“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”100%實(shí)施醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧，將“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”從2019年1月1日到2020年12月31日期間發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用，包括范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用和個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金、醫(yī)療救助資金和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金按規(guī)定分別實(shí)現(xiàn)全額結(jié)算。其中范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用全部納入醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金結(jié)算范圍，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用全額由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按比例共同承擔(dān)。

（三）籌資及管理機(jī)制。《實(shí)施方案》規(guī)定醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金由市本級(jí)和各市、區(qū)共同承擔(dān)，所需資金在市本級(jí)和各市、區(qū)的醫(yī)療救助基金中安排，實(shí)行政府籌集、專款專用。同時(shí)，明確了對(duì)個(gè)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工作人員的監(jiān)督措施。醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。

為了防止和避免公共資源被泛用，《實(shí)施方案》規(guī)定了四項(xiàng)加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理的措施：一是建立憑證就醫(yī)制度。根據(jù) “精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”名單，統(tǒng)一制作、統(tǒng)一發(fā)放 “江門市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧就醫(yī)證”，“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”在就醫(yī)時(shí)應(yīng)同時(shí)出示社會(huì)保障卡（或有效居民身份證）和“江門市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧就醫(yī)證”，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核實(shí)持“江門市醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧就醫(yī)證”人員身份。二是鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低患者的個(gè)人自費(fèi)比例。范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用可通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”進(jìn)行控制，防止扶貧資金被濫用，鑒于個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用主要依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“合理、必要”的服務(wù)原則把關(guān)，建立患者個(gè)人自費(fèi)部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與扶貧資金按比例共擔(dān)的機(jī)制，個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用全額由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金負(fù)責(zé)80%，剩余的20%按規(guī)定由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。三是實(shí)施“首診、轉(zhuǎn)診”制度。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”享受醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金支付待遇，需就近選擇在本人市、區(qū)內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，外出就醫(yī)需在原來按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的基礎(chǔ)上，再按本《實(shí)施方案》的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。未按規(guī)定辦理并獲得批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診備案的個(gè)人支付費(fèi)用，醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予支付。四是開支大額醫(yī)療費(fèi)用須經(jīng)專家審核。“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”每次住院或每月特定病種門診個(gè)人支付費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)部分超過1萬(wàn)元時(shí)，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合衛(wèi)生計(jì)生部門組織專家對(duì)藥品、診療等費(fèi)用進(jìn)行合理性審查，經(jīng)審查屬合理、必要的費(fèi)用，由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付。

（四）“一單式”結(jié)算服務(wù)。為了方便群眾辦事，《實(shí)施方案》規(guī)定我市“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧結(jié)算與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)結(jié)算同步進(jìn)行，采用“一單式”結(jié)算，“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”發(fā)生的住院和特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助結(jié)算后，剩余個(gè)人支付費(fèi)用由醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧資金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定實(shí)施同步、同窗口、“一單式”全額結(jié)算，其中屬于醫(yī)療救助結(jié)算的費(fèi)用，先由精準(zhǔn)扶貧資金墊付，結(jié)算后由民政部門統(tǒng)一核算沖減。

同時(shí)，動(dòng)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)為“精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象”提供“一對(duì)一”優(yōu)先就醫(yī)服務(wù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)全免，且藥品費(fèi)用按藥品進(jìn)價(jià)支付；在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥9折優(yōu)惠；加快構(gòu)建我市專項(xiàng)扶貧、行業(yè)扶貧、社會(huì)扶貧、醫(yī)療扶貧互為補(bǔ)充的大扶貧格局，讓貧困人口獲得更大保障。