文件鏈接：關(guān)于印發(fā)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》的通知 江人社發(fā)〔2018〕436號(hào)

圖解：江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法

《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》解讀文本

一、出臺(tái)背景

我市于2015年出臺(tái)的《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)）有效期為3年，于2018年10月7日到期。根據(jù)部門規(guī)范性文件制定要求，我們在對江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文進(jìn)行立法質(zhì)量和實(shí)施成效論證評(píng)估后，一致認(rèn)為江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文在加強(qiáng)和規(guī)范我市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理方面發(fā)揮了積極作用，決定延期繼續(xù)實(shí)施。為確保我市生育保險(xiǎn)制度的有效實(shí)施和生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算依法規(guī)范管理，保障參保職工生育待遇需求，在前期充分論證評(píng)估和征求意見的基礎(chǔ)上，結(jié)合國家、省有關(guān)新的政策規(guī)定和我市實(shí)際，我們修訂并出臺(tái)了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于江門市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕436號(hào)，以下簡稱《結(jié)算管理辦法》），替代江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文續(xù)期執(zhí)行，江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文到期后廢止。

二、主要依據(jù)

《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）。

三、《結(jié)算管理辦法》的主要內(nèi)容及適用范圍

《結(jié)算管理辦法》包括總則、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式、結(jié)算辦法、管理監(jiān)督、附則共五章二十一條。第一章“總則”明確了《結(jié)算管理辦法》主要文件制定依據(jù)、基金結(jié)算原則、適用范圍、生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍等。第二章“結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算方式”明確了定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的確定、直接結(jié)算和零星報(bào)銷方式。第三章“結(jié)算辦法”明確了生育保險(xiǎn)定額管理、月度結(jié)算辦法、高額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、責(zé)任保證金的計(jì)算、年度清算辦法、轉(zhuǎn)院（診）結(jié)算辦法等。第四章“管理監(jiān)督”明確了月度結(jié)算年度清算程序、加強(qiáng)監(jiān)督管理的有關(guān)規(guī)定。第五章“附則”明確了爭議調(diào)解規(guī)定、《結(jié)算管理辦法》的施行期限等。

《結(jié)算管理辦法》適用范圍包括在生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算有關(guān)生育醫(yī)療費(fèi)用。

四、主要變化

（一）明確定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)另行發(fā)文公布。原江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)附表的生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是啟動(dòng)階段（2015年1月1日至2016年6月30日）的標(biāo)準(zhǔn)，已過期失效。根據(jù)《關(guān)于調(diào)整江門市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江人社發(fā)〔2016〕270號(hào)），我市在2016年7月1日至2018年12月31日期間按調(diào)整后新的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。為確保規(guī)范性文件的政策嚴(yán)肅性，可反復(fù)有效執(zhí)行，具體定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)不在規(guī)范性文件中明確，由市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)市社保局的調(diào)整意見，綜合征求各市（區(qū)）及有關(guān)單位意見后另行發(fā)文公布。同時(shí)，將江人社發(fā)〔2016〕270號(hào)中有關(guān)轉(zhuǎn)院高額醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法補(bǔ)充并入《結(jié)算管理辦法》中。

（二）明確月度結(jié)算時(shí)責(zé)任保證金不預(yù)留。根據(jù)《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試行方案的通知》（江人社發(fā)〔2016〕440號(hào)）“責(zé)任保證金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額5%計(jì)算，月度結(jié)算時(shí)不預(yù)留”的規(guī)定，因生育保險(xiǎn)責(zé)任保證金的計(jì)算辦法按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，因此，將原江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文中第十二條“月度結(jié)算時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將月度結(jié)算金額中的責(zé)任保證金扣除后支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則的有關(guān)規(guī)定返還年度責(zé)任保證金”修改為“月度結(jié)算時(shí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不預(yù)留。年度考核后，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審管理的有關(guān)規(guī)定扣除年度責(zé)任保證金”。

（三）調(diào)整高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法。根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生局的意見，為確保及時(shí)支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，參考不預(yù)留責(zé)任保證金的做法，將高額醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算辦法由原來的先評(píng)審后支付修改為先支付后評(píng)審扣除，即修改為“高額醫(yī)療費(fèi)用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，其中高于1萬元以上的部分在月度結(jié)算時(shí)按實(shí)際核準(zhǔn)金額支付，該部分費(fèi)用不計(jì)入年度清算，不納入定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過購買服務(wù)聘請專家定期組織評(píng)審，對已支付的該部分費(fèi)用中不符合生育保險(xiǎn)規(guī)定或不合理的住院醫(yī)療費(fèi)用予以扣除”，將高額醫(yī)療費(fèi)用的支付納入月度結(jié)算，在月度結(jié)算中一并完成，先支付再定期進(jìn)行審核扣除，減輕定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊支的負(fù)擔(dān)。

（四）單獨(dú)明確職工未就業(yè)配偶的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。因職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔住院的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)上與生育保險(xiǎn)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)存在差異，因此單獨(dú)明確職工未就業(yè)配偶直接結(jié)算的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費(fèi)用按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

（五）明確有關(guān)比例標(biāo)準(zhǔn)按服務(wù)協(xié)議約定執(zhí)行。根據(jù)規(guī)范性文件制定的有關(guān)要求，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已實(shí)施由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)議管理，由服務(wù)協(xié)議約定的內(nèi)容不宜在規(guī)范性文件中表述，因此，將原來江人社發(fā)〔2015〕442號(hào)文中提到的結(jié)余留用、超支分擔(dān)、轉(zhuǎn)診、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更等涉及約定比例的表述不再在《結(jié)算管理辦法》文件中規(guī)定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)協(xié)議中約定并執(zhí)行。