公眾期待已久的大病醫(yī)保終于“掀開蓋頭”！今后，廣東城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民不用另外繳參保費(fèi)，看大病住院，醫(yī)藥費(fèi)至少可以報(bào)銷一半，費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。而具體業(yè)務(wù)將由各地市政府部門公開招標(biāo)，交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。

　　昨日（3日），廣東省政府官方網(wǎng)站發(fā)布《廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）》。方案要求，試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)施細(xì)則須于5月1日前報(bào)省醫(yī)改工作領(lǐng)導(dǎo)小組備案后正式實(shí)施。方案自印發(fā)之日起試行一年。試行期滿，對(duì)試行地區(qū)開展大病保險(xiǎn)工作進(jìn)行評(píng)估研究后，進(jìn)一步明確大病保險(xiǎn)相關(guān)事宜。

　　省醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人昨日接受南方日?qǐng)?bào)記者獨(dú)家采訪，對(duì)方案進(jìn)行解讀。

　　○錢從哪來(lái)？醫(yī)保基金收入結(jié)余中籌集

　　方案規(guī)定，試點(diǎn)階段的大病保險(xiǎn)資金可從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入或基金結(jié)余中籌集，采取按季劃撥、年度結(jié)算的方式。原則上控制在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保當(dāng)年基金收入的5%左右，并隨基金收入和醫(yī)療費(fèi)用變化情況進(jìn)行合理調(diào)整。有條件的地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，探索政府補(bǔ)助、公益慈善等多渠道籌資機(jī)制。

　　省醫(yī)改辦有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，這意味著參保者不用另外繳費(fèi)。為提高抗風(fēng)險(xiǎn)能力，大病保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，不宜進(jìn)行縣級(jí)統(tǒng)籌。

　　○誰(shuí)能受益？城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員

　　根據(jù)方案，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員。即參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員，不包括城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。據(jù)了解，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的實(shí)際報(bào)銷比例比城鄉(xiāng)居民醫(yī)保要高不少，大病醫(yī)保先覆蓋后者。

　　如何判定大病標(biāo)準(zhǔn)？根據(jù)方案，大病保險(xiǎn)以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)與上一年度當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民年人均純收入相當(dāng)，并且不高于當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入。大病保險(xiǎn)資金用于支付參保人患大病并且發(fā)生高額住院醫(yī)療費(fèi)用的情況下，需個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用。參保人年度個(gè)人負(fù)擔(dān)的，且符合本方案規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)后，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。大病保險(xiǎn)的支付范圍根據(jù)試點(diǎn)探索情況逐步擴(kuò)大。

　　○有啥實(shí)惠？費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高

　　在最受關(guān)注的保障水平方面，方案規(guī)定，大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%，并可按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高的，支付比例越高。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，逐步提高大病保險(xiǎn)的支付比例。

　　○怎么報(bào)銷？出院時(shí)與醫(yī)保部門結(jié)算

　　按照方案，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要以方便參保人員為原則，在財(cái)務(wù)管理、費(fèi)用審核及結(jié)算等環(huán)節(jié)做好與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接。要不斷優(yōu)化理賠服務(wù)流程，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，為參保人提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步、監(jiān)管統(tǒng)一，為患者提供便捷的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)，及時(shí)足額支付參保人大病保險(xiǎn)待遇。探索利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)的資源，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。

　　省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，患者不必二次報(bào)銷，出院時(shí)與醫(yī)保部門結(jié)算，可以同時(shí)報(bào)銷原來(lái)的基本醫(yī)保和大病醫(yī)保費(fèi)用。醫(yī)保部門再和商業(yè)保險(xiǎn)公司結(jié)算，方便群眾。

　　■焦點(diǎn)

　　商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦

　　怎么確保公益性

　　不少市民關(guān)心：政府主導(dǎo)推出的大病醫(yī)保具有公益性，而商業(yè)保險(xiǎn)公司天然要逐利，如何平衡兩者的矛盾？

　　方案提出，各地人力資源和社會(huì)保障部門要將大病保險(xiǎn)資金收支納入基金預(yù)算和決算管理，規(guī)范大病保險(xiǎn)費(fèi)撥付流程，確保資金安全。各試點(diǎn)地區(qū)須遵循收支平衡、保本微利的原則，科學(xué)測(cè)算和合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。

　　商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。大病保險(xiǎn)資金結(jié)余超過(guò)合同約定盈利率以上部分返還城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。因基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　為保證大病保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，合同期限原則上不低于3年。除法律規(guī)定或者合同另有約定外，合同成立后，參保人可以解除合同，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不得解除合同。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中途不得單方退出。