解讀文本：江門市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

圖解：江門市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

JMBG2024033

江醫(yī)保發(fā)〔2024〕103號(hào)

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：

　　《江門市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

　　江門市醫(yī)療保障局  江門市民政局

江門市財(cái)政局  江門市衛(wèi)生健康局

江門市鄉(xiāng)村振興局  江門市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局

　　2024年11月7日    

江門市醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則

第一章　總　則

　　第一條  為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省醫(yī)療救助辦法》等文件規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

　　第二條  醫(yī)療救助現(xiàn)階段實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，遵循托住底線、統(tǒng)籌銜接、公開公正、高效便捷的原則。

　　第三條  市、縣級(jí)醫(yī)保（含經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、民政、財(cái)政、鄉(xiāng)村振興、衛(wèi)生健康、政務(wù)和數(shù)據(jù)等部門根據(jù)《廣東省醫(yī)療救助辦法》規(guī)定的職責(zé)做好醫(yī)療救助相關(guān)工作。其中，民政部門負(fù)責(zé)做好特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象、最低生活保障邊緣家庭成員、支出型困難家庭成員等對(duì)象的認(rèn)定和信息共享工作；鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好納入監(jiān)測(cè)范圍的易返貧致貧人口的認(rèn)定及信息共享工作。

第二章　醫(yī)療救助對(duì)象

　　第四條  醫(yī)療救助對(duì)象包括以下人員：

　　（一）收入型醫(yī)療救助對(duì)象。具體包括特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童、最低生活保障對(duì)象（含最低生活保障邊緣家庭中單獨(dú)納入最低生活保障的成員，下同）、最低生活保障邊緣家庭成員（不含單獨(dú)納入最低生活保障的成員，下同）、易返貧致貧人口。

　　（二）支出型醫(yī)療救助對(duì)象。即《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中符合以下條件之一的重病患者：

　　1.支出型困難家庭資格認(rèn)定之日前12個(gè)月在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到資格認(rèn)定當(dāng)年救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　2.支出型困難家庭資格存續(xù)期間在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)的家庭成員。

　　（三）市、縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。在2023年12月31日前已納入醫(yī)療救助對(duì)象范圍的其他特殊困難人員，可按規(guī)定繼續(xù)給予相應(yīng)救助；2023年12月31日后，原則上不再新增其他特殊困難人員范圍，國(guó)家和省有新規(guī)定的除外。

　　（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他困難人員。

第三章　救助方式與標(biāo)準(zhǔn)

　　第五條  收入型醫(yī)療救助對(duì)象參加資格認(rèn)定地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的，其個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助。參加非資格認(rèn)定地居民醫(yī)保的，原則上不給予資助。

　　收入型醫(yī)療救助對(duì)象和支出型醫(yī)療救助對(duì)象在資格認(rèn)定后均可中途參加居民醫(yī)保。新增的收入型醫(yī)療救助對(duì)象在有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助對(duì)象資格前已經(jīng)參加當(dāng)年度居民醫(yī)保的，按規(guī)定資助其參加下一年度的居民醫(yī)保。

　　第六條  收入型醫(yī)療救助對(duì)象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，自有關(guān)部門認(rèn)定其醫(yī)療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，分別按照基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定支付。支出型醫(yī)療救助對(duì)象未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，就醫(yī)所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，參照已參加資格認(rèn)定地居民醫(yī)保核減基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等報(bào)銷金額后，由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。

　　第七條  醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的普通門診、門診特定病種、住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助基金按規(guī)定支付。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目參照國(guó)家和省關(guān)于基本醫(yī)保支付范圍的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第八條  特困人員、孤兒、事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童按100%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于12萬(wàn)元；最低生活保障對(duì)象按不低于90%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于10萬(wàn)元；易返貧致貧人口按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬(wàn)元；上述醫(yī)療救助對(duì)象均不設(shè)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　最低生活保障邊緣家庭成員按不低于80%的比例予以救助，市、縣級(jí)人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員按不低于70%的比例予以救助，年度最高救助限額均不低于8萬(wàn)元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)均按本市上上年度居民年人均可支配收入的10%左右確定。

　　支出型醫(yī)療救助對(duì)象按不低于80%的比例予以救助，年度最高救助限額不低于8萬(wàn)元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按本市上上年度居民年人均可支配收入的25%左右確定。

　　第九條  對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，給予傾斜救助。年度自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用（含全部由個(gè)人支付的自費(fèi)費(fèi)用）按不低于80%的比例予以二次救助，年度最高救助限額不低于3萬(wàn)元，年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)按2000元左右確定。

　　第十條  對(duì)參加居民醫(yī)保的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付，醫(yī)療救助基金救助20%。

　　第十一條  做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診醫(yī)療救助對(duì)象的登記備案、就醫(yī)結(jié)算，對(duì)按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象按照其資格認(rèn)定地救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

　　第十二條  若同時(shí)屬于多個(gè)醫(yī)療救助對(duì)象類別的，原則上按就高的方式和標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

第四章　服務(wù)管理

　　第十三條  醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)；因非主觀原因未能享受“一站式”結(jié)算服務(wù)的，可由個(gè)人先行支付，再通過(guò)零星報(bào)銷方式辦結(jié)。

　　第十四條  收入型醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核實(shí)其醫(yī)療救助對(duì)象的資格，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，不得以任何理由拒收緊急危重困難病人入院就醫(yī)。

　　第十五條  醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定就醫(yī)，主動(dòng)向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門提供符合醫(yī)療救助條件的證件及有關(guān)材料。對(duì)有關(guān)部門通過(guò)信息共享交換可以獲取的有關(guān)材料，原則上不再要求申請(qǐng)人提供。

　　第十六條  因醫(yī)療救助對(duì)象認(rèn)定、醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)療救助待遇設(shè)置、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)核定等原因，造成超額救助的，醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)將超額部分予以退回，拒不退還的，可暫停其醫(yī)療救助待遇。

第五章　附　則

　　第十七條  市醫(yī)保局會(huì)同相關(guān)部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療救助基金支撐能力，對(duì)年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度最高救助限額等相關(guān)規(guī)定提出調(diào)整意見，報(bào)市政府審批同意后公布實(shí)施。

　　第十八條  醫(yī)療救助資金來(lái)源、安排，以及醫(yī)療救助基金使用管理等，嚴(yán)格按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》等文件規(guī)定執(zhí)行。

　　第十九條  醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程另行制定。

　　第二十條  本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)保局會(huì)同市民政局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康局、市鄉(xiāng)村振興局、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局解釋。

　　第二十一條  本實(shí)施細(xì)則自2025年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。此前我市醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定與本實(shí)施細(xì)則不一致的，以本實(shí)施細(xì)則為準(zhǔn)。本實(shí)施細(xì)則未盡事宜，按照《廣東省醫(yī)療救助辦法》等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（江門市醫(yī)療保障局咨詢電話：0750-3992969。）