《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)

我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理

工作的意見》解讀文本

一、出臺(tái)背景

我市于2015年先后制定出臺(tái)了《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕303號(hào)，以下簡(jiǎn)稱303號(hào)文）、《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕304號(hào)，以下簡(jiǎn)稱304號(hào)文）和《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕334號(hào)，以下簡(jiǎn)稱334號(hào)文）三份文件，分別從2015年9月1日、2015年9月1日、2015年8月1日起施行，有效期均為3年，2018年將陸續(xù)到期。根據(jù)部門規(guī)范性文件制定的有關(guān)要求，為確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利銜接和有效執(zhí)行，我們對(duì)303號(hào)文、304號(hào)文和334號(hào)文進(jìn)行修訂，綜合合并為一個(gè)文件《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見（送審稿）》（以下簡(jiǎn)稱《送審稿》）。

二、主要依據(jù)

《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》、《轉(zhuǎn)發(fā)人社部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號(hào)）、《廣東省人力資源和社會(huì)保障廳 廣東省公安廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號(hào)）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）等文件規(guī)定。

三、《送審稿》主要內(nèi)容

《送審稿》由建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制、建立健全基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度、規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床和老年病區(qū)管理、違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理和實(shí)施時(shí)間等五部分組成。

四、主要變化

（一）刪除重復(fù)內(nèi)容。303號(hào)文中的“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）納入特定人群周期性結(jié)算條件”和“參保人停止老年病區(qū)結(jié)算方式條件”、304號(hào)文中的“建床條件”、“建床提交材料”和“撤床程序”等內(nèi)容與《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號(hào)）中的相關(guān)內(nèi)容重疊，修訂時(shí)予以刪除。由于2016年出臺(tái)了《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試行方案的通知》（江人社發(fā)〔2016〕440號(hào)），根據(jù)3月12日下午召開的醫(yī)療和生育保險(xiǎn)有關(guān)部門規(guī)范性文件評(píng)估工作座談會(huì)的一致意見，刪除304號(hào)文中的“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床總量控制機(jī)制”和303號(hào)文中的“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)老年病區(qū)結(jié)算床數(shù)總量控制機(jī)制”。334號(hào)文中的“完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度”為基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的相關(guān)規(guī)定，因基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法也將修訂，將相關(guān)內(nèi)容在修訂的基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法中一并明確，本文刪除這些內(nèi)容。334號(hào)文中的“建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督小組”與《廣東省社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督條例》規(guī)定重復(fù)，修訂時(shí)予以刪除。334號(hào)文中的“建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作制度和誠信體系”、“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的處理”、“參保人違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理”和“加強(qiáng)社會(huì)舉報(bào)監(jiān)督”與《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號(hào)）重復(fù)，修訂時(shí)予以刪除。304號(hào)文中的“新申請(qǐng)家庭病床協(xié)議管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)設(shè)立的具有住院部管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）”，根據(jù)法制科意見予以刪除。

（二）增加需要內(nèi)容。由于《關(guān)于江門市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的意見》（江人社發(fā)〔2017〕685號(hào)）出臺(tái)，需明確“診斷升級(jí)、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量”的違規(guī)情形。同時(shí)，由于《關(guān)于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕856號(hào)）在出臺(tái)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)一體化等配套文件后不再適用，所以增加在實(shí)際經(jīng)辦過程中仍需要的內(nèi)容。

（三）修訂需完善內(nèi)容。根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見的通知》（江人社發(fā)〔2015〕588號(hào)）規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已由資格管理轉(zhuǎn)變?yōu)閰f(xié)議管理，所以將家庭病床定點(diǎn)資格管理修訂為家庭病床定點(diǎn)協(xié)議管理；根據(jù)《關(guān)于江門市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種分值付費(fèi)工作的意見》（江人社發(fā)〔2017〕685號(hào)）規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式由原來的平均定額修改為按病種分值付費(fèi)，所以相應(yīng)將原來的平均定額修訂為按病種分值付費(fèi)；根據(jù)市衛(wèi)生計(jì)生局意見，結(jié)合我市已出臺(tái)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制，雖然放寬了老年病區(qū)的結(jié)算數(shù)量控制，但對(duì)基金總體支出不會(huì)產(chǎn)生明顯影響，所以“將按‘一醫(yī)二護(hù)’管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過8張床的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，超過部分按本地區(qū)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算”修改為“按一醫(yī)二護(hù)管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過12張，超過部分納入普通住院按病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算”和將“年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算2次。需增加次數(shù)的，由屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)3個(gè)或5個(gè)醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請(qǐng)醫(yī)療專家費(fèi)用可按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購買服務(wù)）會(huì)審后方可納入增加結(jié)算次數(shù)1次，每人每年總納入次數(shù)不得超過3次，超過規(guī)定次數(shù)的或未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，按本地區(qū)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病區(qū)為同一參保人納入特定人群周期性結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算3次的人數(shù)，不能超過該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病區(qū)住院納入醫(yī)保結(jié)算人數(shù)的50%，超出的部分按本地區(qū)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。”修改為“年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算2次。需增加次數(shù)的，由屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)3個(gè)或5個(gè)醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請(qǐng)醫(yī)療專家費(fèi)用可按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購買服務(wù)）會(huì)審后方可增加結(jié)算次數(shù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，納入普通住院按病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算”，具體修改情況詳見附表。

江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本 醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見

《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng) 我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理 工作的意見》圖片解讀