《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結算管理辦法》

解讀文本

一、出臺背景

我市于2015年出臺的《江門市人力資源和社會保障局關于職工生育保險醫(yī)療費用結算管理暫行辦法》（江人社發(fā)〔2015〕442號）有效期為3年，于2018年10月7日到期。根據(jù)部門規(guī)范性文件制定要求，我們在對江人社發(fā)〔2015〕442號文進行立法質量和實施成效論證評估后，一致認為江人社發(fā)〔2015〕442號文在加強和規(guī)范我市職工生育保險醫(yī)療費用結算管理方面發(fā)揮了積極作用，決定延期繼續(xù)實施。為確保我市生育保險制度的有效實施和生育保險醫(yī)療費用結算依法規(guī)范管理，保障參保職工生育待遇需求，在前期充分論證評估和征求意見的基礎上，結合國家、省有關新的政策規(guī)定和我市實際，我們修訂并出臺了《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結算管理辦法》（江人社發(fā)〔2018〕436號，以下簡稱《結算管理辦法》），替代江人社發(fā)〔2015〕442號文續(xù)期執(zhí)行，江人社發(fā)〔2015〕442號文到期后廢止。

二、主要依據(jù)

《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號）。

三、《結算管理辦法》的主要內容及適用范圍

《結算管理辦法》包括總則、結算標準和結算方式、結算辦法、管理監(jiān)督、附則共五章二十一條。第一章“總則”明確了《結算管理辦法》主要文件制定依據(jù)、基金結算原則、適用范圍、生育保險醫(yī)療費用支付范圍等。第二章“結算標準和結算方式”明確了定額結算標準的確定、直接結算和零星報銷方式。第三章“結算辦法”明確了生育保險定額管理、月度結算辦法、高額醫(yī)療費用結算辦法、責任保證金的計算、年度清算辦法、轉院（診）結算辦法等。第四章“管理監(jiān)督”明確了月度結算年度清算程序、加強監(jiān)督管理的有關規(guī)定。第五章“附則”明確了爭議調解規(guī)定、《結算管理辦法》的施行期限等。

《結算管理辦法》適用范圍包括在生育保險定點醫(yī)療機構或經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構核準就醫(yī)的醫(yī)療機構發(fā)生的符合生育保險藥品目錄、診療項目、服務設施標準范圍規(guī)定的生育醫(yī)療費用，由社會保險經(jīng)辦機構按生育保險定額結算標準與生育保險定點醫(yī)療機構直接結算有關生育醫(yī)療費用。

四、主要變化

（一）明確定額結算標準另行發(fā)文公布。原江人社發(fā)〔2015〕442號附表的生育保險定額結算標準是啟動階段（2015年1月1日至2016年6月30日）的標準，已過期失效。根據(jù)《關于調整江門市生育保險醫(yī)療費用定額結算標準的通知》（江人社發(fā)〔2016〕270號），我市在2016年7月1日至2018年12月31日期間按調整后新的定額結算標準執(zhí)行。為確保規(guī)范性文件的政策嚴肅性，可反復有效執(zhí)行，具體定額結算標準不在規(guī)范性文件中明確，由市人力資源社會保障局根據(jù)市社保局的調整意見，綜合征求各市（區(qū)）及有關單位意見后另行發(fā)文公布。同時，將江人社發(fā)〔2016〕270號中有關轉院高額醫(yī)療費用結算辦法補充并入《結算管理辦法》中。

（二）明確月度結算時責任保證金不預留。根據(jù)《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險付費方式改革試行方案的通知》（江人社發(fā)〔2016〕440號）“責任保證金按定點醫(yī)療機構全年基金應支付總額5%計算，月度結算時不預留”的規(guī)定，因生育保險責任保證金的計算辦法按我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級評審管理的有關規(guī)定執(zhí)行，因此，將原江人社發(fā)〔2015〕442號文中第十二條“月度結算時，經(jīng)辦機構將月度結算金額中的責任保證金扣除后支付給定點醫(yī)療機構。年度考核后，經(jīng)辦機構應按江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級管理實施細則的有關規(guī)定返還年度責任保證金”修改為“月度結算時經(jīng)辦機構不預留。年度考核后，經(jīng)辦機構按我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構分級評審管理的有關規(guī)定扣除年度責任保證金”。

（三）調整高額醫(yī)療費用的結算辦法。根據(jù)市衛(wèi)生計生局的意見，為確保及時支付定點醫(yī)療機構有關醫(yī)療費用，參考不預留責任保證金的做法，將高額醫(yī)療費用的結算辦法由原來的先評審后支付修改為先支付后評審扣除，即修改為“高額醫(yī)療費用是指參保職工分娩期間發(fā)生高于1萬元且符合生育保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用，其中高于1萬元以上的部分在月度結算時按實際核準金額支付，該部分費用不計入年度清算，不納入定額結算標準計算，經(jīng)辦機構通過購買服務聘請專家定期組織評審，對已支付的該部分費用中不符合生育保險規(guī)定或不合理的住院醫(yī)療費用予以扣除”，將高額醫(yī)療費用的支付納入月度結算，在月度結算中一并完成，先支付再定期進行審核扣除，減輕定點醫(yī)療機構墊支的負擔。

（四）單獨明確職工未就業(yè)配偶的結算標準。因職工未就業(yè)配偶的就醫(yī)管理參照基本醫(yī)療保險一檔住院的有關規(guī)定執(zhí)行，結算標準上與生育保險定額結算標準存在差異，因此單獨明確職工未就業(yè)配偶直接結算的住院生育或終止妊娠的醫(yī)療費用按該定點醫(yī)療機構相應的基本醫(yī)療保險結算標準與定點醫(yī)療機構結算。

（五）明確有關比例標準按服務協(xié)議約定執(zhí)行。根據(jù)規(guī)范性文件制定的有關要求，因定點醫(yī)療機構已實施由社會保險經(jīng)辦機構進行協(xié)議管理，由服務協(xié)議約定的內容不宜在規(guī)范性文件中表述，因此，將原來江人社發(fā)〔2015〕442號文中提到的結余留用、超支分擔、轉診、定點醫(yī)療機構變更等涉及約定比例的表述不再在《結算管理辦法》文件中規(guī)定，由社會保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構在服務協(xié)議中約定并執(zhí)行。

《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結算管理辦法》圖解

關于印發(fā)《江門市人力資源和社會保障局關于江門市職工生育保險醫(yī)療費用結算管理辦法》的通知