圖解：關(guān)于貫徹落實廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的意見

解讀文本：關(guān)于貫徹落實廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的意見

江府辦〔2022〕5號

JMFG2022006

各縣（市、區(qū)）人民政府，市政府各部門、有關(guān)事業(yè)單位：

為進一步建立健全門診共濟保障機制，提高職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）參保人員基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）等文件精神，結(jié)合我市實際，提出以下貫徹意見，請認真貫徹執(zhí)行。

一、增強門診共濟保障功能

（一）增強職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障功能。提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇標準，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在職職工在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下（含未定級定點醫(yī)療機構(gòu)，下同）定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于75%，二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于60%。參保人員經(jīng)一級及以下選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)（即每次門診轉(zhuǎn)診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，方可按轉(zhuǎn)診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付比例不低于70%。參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。退休人員支付比例在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。

年度最高支付限額按我市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%確定，并按選定的定點醫(yī)療機構(gòu)分別設(shè)置兩個限額，其中，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)每人每月最高支付限額不低于80元，二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)每人每月最高支付限額不低于70元。當(dāng)月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)到下月使用。年度累計未達到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，月度支付限額與本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

（二）同步完善居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇。居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌不設(shè)起付標準，在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例不低于75%。參保人員經(jīng)選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)到非選定的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。因急救和搶救需要，參保人員到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例不低于50%。年度最高支付限額不低于320元。年度累計未達到最高支付限額的，不可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，年度支付限額與本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)最高支付限額使用同一限額。

二、改進個人賬戶計入辦法

在職職工和退休人員個人賬戶的計入辦法統(tǒng)一按《廣東省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》（粵府辦〔2021〕56號）第七條的規(guī)定執(zhí)行。其中，在職職工本人參保繳費月基數(shù)為本人參保繳費上月基數(shù)。退休人員月劃入額度為2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。

2022年7月1日后補繳之前的職工醫(yī)保欠費，補劃入的個人賬戶待遇統(tǒng)一按粵府辦〔2021〕56號文第七條的規(guī)定執(zhí)行，補繳的繳費月基數(shù)和補劃入個人賬戶基數(shù)按本人欠費期間的繳費月基數(shù)計算。2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保（2018年1月1日前從未參加過我市職工醫(yī)保）的退休人員，若在2022年7月1日后補繳之前職工醫(yī)保欠費的，其退休后至2022年7月1日期間的補繳部分不享受個人賬戶待遇。

我市原按單建統(tǒng)籌參加職工醫(yī)保（含參加我市原住院基本醫(yī)療保險）、困難企業(yè)退休人員（由財政補助和基金負責(zé)繳費參保）等參保人員，個人賬戶劃入辦法繼續(xù)按我市原規(guī)定執(zhí)行。

三、完善門診共濟保障管理服務(wù)

（一）普通門診統(tǒng)籌選點。2023年1月1日后，我市普通門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，非基層定點醫(yī)療機構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)。原選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)作為其非基層定點醫(yī)療機構(gòu)選點的職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)在2022年10月至12月期間，重新在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為其下一年度二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)選點。

參保人員選定定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定。職工醫(yī)保參保人員在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中再選定一家。居民醫(yī)保參保人員只可在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)或我市兒童專科定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家。參保人員非因急救和搶救需要，且未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

2023年1月1日前，我市普通門診統(tǒng)籌參保人員選定定點醫(yī)療機構(gòu)按原范圍執(zhí)行（2022年7月至12月期間，基層定點醫(yī)療機構(gòu)和非基層定點醫(yī)療機構(gòu)的基金支付比例和最高支付限額分別按一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)和二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)的標準執(zhí)行）。

（二）普通門診統(tǒng)籌選點變更。參保人員需要變更選定醫(yī)療機構(gòu)的，可向?qū)俚蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)或需選定的定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定時間內(nèi)申請辦理變更手續(xù)。參保人員門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應(yīng)在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

（三）相關(guān)待遇標準調(diào)整。基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇標準（含支付比例和最高支付限額等）和職工醫(yī)保個人賬戶待遇標準由市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)生健康局等部門根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平、基金收支等實際情況，以及國家和省有關(guān)規(guī)定提出調(diào)整意見，報市政府批準后公布執(zhí)行。

四、實施時間

此前規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準。國家、省、市有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本意見從2022年7月1日起實施，有效期至2024年12月30日。

江門市人民政府辦公室

2022年6月28日

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