各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）、中級(jí)人民法院、人民檢察院、公安局（分局）、財(cái)政局、衛(wèi)生健康局：

　　現(xiàn)將《江門(mén)市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　江門(mén)市醫(yī)療保障局 江門(mén)市中級(jí)人民法院 江門(mén)市人民檢察院

江門(mén)市公安局 江門(mén)市財(cái)政局 江門(mén)市衛(wèi)生健康局

　　2024年6月17日

江門(mén)市2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作方案

　　為貫徹落實(shí)《廣東省醫(yī)保局 廣東省高級(jí)人民法院 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2024〕13號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）的工作要求，不斷強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，現(xiàn)就在全市范圍內(nèi)開(kāi)展2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作，制定本工作方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的二十大和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，重拳打擊欺詐騙保，切實(shí)發(fā)揮“以查促改”作用，織密“不能騙”的天羅地網(wǎng)，構(gòu)建“不想騙”的長(zhǎng)效機(jī)制，推動(dòng)醫(yī)保基金監(jiān)管高質(zhì)量發(fā)展邁上新臺(tái)階。

　　二、工作重點(diǎn)

　　各部門(mén)要深度聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)內(nèi)容，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，統(tǒng)籌監(jiān)管資源，發(fā)揮監(jiān)管合力，確保整治效果。

　　（一）聚焦虛假診療、虛假購(gòu)藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開(kāi)展嚴(yán)厲打擊。

　　（二）聚焦醫(yī)保基金使用金額大、存在異常變化的重點(diǎn)藥品耗材，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)基金使用情況，重點(diǎn)查處欺詐騙保行為。

　　（三）聚焦糾治一體，對(duì)骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域，全面開(kāi)展自查自糾，持續(xù)推進(jìn)問(wèn)題整改。

　　三、工作舉措

　　（一）多方協(xié)作，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。各部門(mén)應(yīng)按照職責(zé)分工，針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域各類(lèi)違法違規(guī)問(wèn)題深入開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)整治，進(jìn)一步落實(shí)江門(mén)市醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管部門(mén)聯(lián)席會(huì)議具體工作舉措，加強(qiáng)部門(mén)協(xié)作和信息共享，強(qiáng)化行司銜接，形成聯(lián)合懲治的高壓態(tài)勢(shì)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要持續(xù)健全與人民法院、檢察機(jī)關(guān)的溝通會(huì)商機(jī)制，共同研究打擊整治欺詐騙保實(shí)踐疑難問(wèn)題，發(fā)布典型案例，強(qiáng)化以案釋法；持續(xù)健全與檢察機(jī)關(guān)、公安部門(mén)的數(shù)據(jù)共享、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制，同步提升刑事打擊和行政查處效能，推動(dòng)行政執(zhí)法與刑事司法雙向銜接；聯(lián)合財(cái)政部門(mén)查驗(yàn)醫(yī)療收費(fèi)電子票據(jù)，合力落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度；與衛(wèi)生健康部門(mén)建立線索移送機(jī)制，對(duì)涉及的醫(yī)療規(guī)范問(wèn)題等，從前端加大監(jiān)管力度。各有關(guān)部門(mén)要把醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治與專(zhuān)項(xiàng)整治一體謀劃、一體部署、一體推進(jìn)。

　　（二）落實(shí)要求，做實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾。堅(jiān)決貫徹落實(shí)《國(guó)家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知》中的“五個(gè)堅(jiān)持”，聚焦醫(yī)保基金監(jiān)管重點(diǎn)內(nèi)容和骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域問(wèn)題清單，結(jié)合既往年度國(guó)家、省、市飛行檢查、線索核查、專(zhuān)項(xiàng)整治中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，舉一反三，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）要督促引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)照開(kāi)展自查自糾，并開(kāi)展抽查復(fù)查工作，對(duì)自查自糾整改不到位或者屢查屢犯的，要依法依規(guī)從嚴(yán)處置。

　　（三）數(shù)據(jù)賦能，充分發(fā)揮醫(yī)保基金監(jiān)管“智”能力。不斷提高醫(yī)保基金監(jiān)管的法治化、規(guī)范化、專(zhuān)業(yè)化水平，不斷優(yōu)化智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，全面評(píng)估當(dāng)前應(yīng)用的智能審核模塊，科學(xué)合理選擇智能審核規(guī)則，先試點(diǎn)并逐步推廣至全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院端事前提醒、經(jīng)辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管的全流程防控，實(shí)現(xiàn)常態(tài)化篩查。

　　（四）內(nèi)外兼治，加強(qiáng)醫(yī)保基金長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)。對(duì)內(nèi)從技術(shù)、能力、管理上健全長(zhǎng)效機(jī)制，深入查找并逐步解決醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制短板和薄弱環(huán)節(jié)，善于從既往發(fā)現(xiàn)問(wèn)題中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并建立基金監(jiān)管“經(jīng)驗(yàn)庫(kù)”，總結(jié)提煉問(wèn)題類(lèi)型、作案手法、檢查路徑、大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和查處能力。對(duì)外需進(jìn)一步強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)保基金，共同維護(hù)醫(yī)保基金安全。

　　四、工作安排

　　（一）啟動(dòng)自查自糾。督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)標(biāo)問(wèn)題清單開(kāi)展排查，全面排查自《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》實(shí)施以來(lái)發(fā)生的所有醫(yī)療服務(wù)行為及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，立行立改，并按規(guī)定退回自查發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用。（2024年5月底完成）

　　（二）開(kāi)展集中整治。聚焦整治重點(diǎn)，開(kāi)展聯(lián)合整治行動(dòng)，確保專(zhuān)項(xiàng)整治工作取得實(shí)效。（2024年11月底完成）

　　（三）加強(qiáng)總結(jié)上報(bào)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）要及時(shí)梳理專(zhuān)項(xiàng)整治進(jìn)展情況，加強(qiáng)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)并上報(bào)。一是于6月3日前報(bào)送本地開(kāi)展自查自糾情況的報(bào)告和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況表和違規(guī)費(fèi)用明細(xì)表》《定點(diǎn)零售藥店自查自糾情況表和違規(guī)費(fèi)用明細(xì)表》（表格已于《關(guān)于開(kāi)展2024年江門(mén)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作的通知》中下發(fā)）；12月2日前報(bào)送本地專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)總結(jié)報(bào)告。二是繼續(xù)加大對(duì)本地區(qū)醫(yī)保基金違法違規(guī)典型案例的曝光力度，結(jié)合區(qū)域特色制作一個(gè)警示教育宣傳片。

　　五、工作要求

　　各級(jí)醫(yī)保、人民法院、檢察機(jī)關(guān)、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)守紀(jì)律規(guī)矩，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，忠實(shí)履職盡責(zé)。要加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，市醫(yī)保局將聯(lián)合各部門(mén)統(tǒng)籌部署宣傳曝光工作。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)需對(duì)查處的重大案件及擬曝光的重要案例，及時(shí)上報(bào)市醫(yī)保局。加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)預(yù)警，完善應(yīng)急處置機(jī)制，避免形成負(fù)面輿情。要建立內(nèi)部通報(bào)機(jī)制，加大面向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的典型案例內(nèi)部通報(bào)力度，強(qiáng)化警示教育和震懾作用。

　　附件：廣東省醫(yī)保局 廣東省高級(jí)人民法院 廣東省人民檢察院 廣東省公安廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委轉(zhuǎn)發(fā)國(guó)家醫(yī)保局 最高人民法院 最高人民檢察院 公安部 財(cái)政部 國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于開(kāi)展醫(yī)保基金違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治工作的通知