各縣（市、區(qū)）人民政府，市各有關單位：

　　為深入推進職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）分類保障，穩(wěn)步提升基本醫(yī)療保險待遇水平，減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財政廳關于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕3號）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財政廳國家稅務總局廣東省稅務局關于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險關系省內轉移接續(xù)暫行辦法的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2022〕6號）、《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）、《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（江府辦〔2021〕14號）和《江門市人民政府辦公室關于貫徹落實廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的意見》（江府辦〔2022〕5號）等有關文件規(guī)定，經市政府同意，現公布2023年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準，自2023年1月1日起執(zhí)行，有效期1年。具體見附件《2023年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準》，國家和省有新規(guī)定的，從其規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：2023年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準

　　江門市醫(yī)療保障局         江門市財政局        江門市衛(wèi)生健康局       

　　2022年12月19日       

附件

2023年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標準

一、職工基本醫(yī)療保險待遇

（一）職工醫(yī)保住院待遇

注：

　　1.職工醫(yī)保參保人享受住院待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付；享受大病保險待遇由職工大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫(yī)療費用進行分段。

　　2.在二、三級定點醫(yī)療機構住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

　　3.參加職工醫(yī)保退休人員在上述起付標準的基礎上降低100元，相應住院基金支付比例提高3個百分點。

　　4.年度累計自付范圍內醫(yī)療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。

　　5.表中“其他支付情形醫(yī)療機構”包括異地轉診人員轉診（復診）備案到市外定點醫(yī)療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構10個百分點。

　　6.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉診（不含市內轉診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內支付比例（含大病保險支付比例）。

　　7.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

　　8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內前往備案地聯(lián)網直接結算的醫(yī)療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機構和轉診到備案地以外的定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構標準基礎上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

　　9.符合醫(yī)療機構住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結算范圍。

　　10.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫(yī)療機構住院登記手續(xù)。

（二）職工醫(yī)保普通門診待遇

注：

　　1.參加職工醫(yī)保參保人在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構基礎上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構中再選定一家，享受普通門診待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.當月累計未達到最高支付限額，可結轉到下月使用；年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用。參保人門診定點機構選定后，基本醫(yī)療保險年度內原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構。

　　3.表中“二級或三級”“辦理轉診手續(xù)”是指參保人員經一級及以下選定醫(yī)療機構轉診后30日內（即每次門診轉診的有效期為30日，超過有效期需重新辦理轉診手續(xù)，方可按轉診的基金支付比例享受待遇，下同）在本人選定的二級或三級定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情形。

　　4.表中“非選定的定點醫(yī)療機構”“辦理轉診手續(xù)”是指參保人員經選定醫(yī)療機構轉診后30日內在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情形。

（三）職工醫(yī)保門診特定病種待遇

注：

　　1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。職工醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由職工醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.職工醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加360元。

　　3.當季度累計最高支付限額，均不能結轉下季度使用。

　　4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構10個百分點。

　　5.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經批準的其他支付情形醫(yī)療機構就診，基金才予以支付。

　　6.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度7200元，基金支付比例為80%。

　　7.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內，參保人在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機構標準執(zhí)行；在本地定點醫(yī)療機構和到備案地以外定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構標準基礎上降低10個百分點。

（四）職工醫(yī)保個人賬戶待遇

（五）生育保險待遇

　　生育保險待遇按《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）和《江門市醫(yī)療保障局關于貫徹落實廣東省職工生育保險規(guī)定的意見》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕99號）規(guī)定執(zhí)行。

二、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇

（一）居民醫(yī)保住院待遇

注：

　　1.居民醫(yī)保參保人享受住院待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付；享受大病保險待遇由居民大病保險資金按規(guī)定支付。其中，大病保險以年度累計自付范圍內醫(yī)療費用進行分段。

　　2.居民醫(yī)保中，返貧致貧人口、最低生活保障對象大病保險起付標準下降70%，支付比例提高10個百分點；特困供養(yǎng)人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童大病保險起付標準下降80%，支付比例提高20個百分點。上述人員大病保險不設年度最高支付限額。

　　3.在二、三級定點醫(yī)療機構住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構轉診并建立家庭病床的，不設起付標準。

　　4.參加居民醫(yī)保的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構住院，基金支付比例提高10個百分點。

　　5.年度累計自付范圍內醫(yī)療費用不含起付標準以內的費用，起付標準以內的費用由參保人個人支付。

　　6.表中“其他支付情形醫(yī)療機構”包括異地轉診人員轉診（復診）備案到市外定點醫(yī)療機構就診、急診人員因急診和搶救到市外定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構10個百分點。

　　7.表中“未按規(guī)定辦理手續(xù)降低比例”是指參保人未按規(guī)定辦理跨市、跨省轉診（不含市內轉診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)等情形，發(fā)生的住院醫(yī)療費用政策范圍內支付比例（含大病保險支付比例）。

　　8.按周期性結算特殊人群參保人在同一家定點醫(yī)療機構住院時間在 90 天以上的，按 90 天為一個結算周期，不足90天的，按實際天數計算。每兩個連續(xù)周期計算一次起付標準，即在第一個周期計算起付標準，連續(xù)的第二個周期不計算起付標準，新周期重新計算，即第三個周期重新計算起付標準。

　　9.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內前往備案地聯(lián)網直接結算的醫(yī)療機構住院，基金支付比例和起付標準按我市同等級別定點醫(yī)療機構標準執(zhí)行；在參保地醫(yī)療機構和轉診到備案地以外的定點醫(yī)療機構的住院醫(yī)療費用基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構標準基礎上降低10個百分點，起付標準按其他支付情形醫(yī)療機構標準執(zhí)行。

　　10.符合醫(yī)療機構住院規(guī)范（含住院時間不滿24小時、日間手術、病情危重需轉院或搶救無效死亡等情形）的醫(yī)療費用納入醫(yī)保住院費用結算范圍。

　　11.參保人應在入院后48小時內辦理定點醫(yī)療機構住院登記手續(xù)。

（二）居民醫(yī)保普通門診待遇

注：

　　1.參加居民醫(yī)保參保人只可在一級及以下定點醫(yī)療機構或我市兒童專科定點醫(yī)療機構中選定一家，享受普通門診待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.年度累計未達到最高支付限額，不可結轉下年度使用。參保人門診定點機構選定后，基本醫(yī)療保險年度內原則上不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構。

　　3.表中“辦理轉診手續(xù)到非選定的定點醫(yī)療機構”是指參保人員經選定的定點醫(yī)療機構轉診后30日內在非選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的情形。

（三）居民醫(yī)保門診特定病種待遇

注：

　　1.上表“基金累計支付限額”是指門診特定病種醫(yī)療費用季度實際基金支付累計額。居民醫(yī)保參保人享受門診特定病種待遇，由居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。

　　2.居民醫(yī)保參保人患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種季度支付限額增加180元。

　　3.當季度累計最高支付限額，不能結轉下季度使用。

　　4.門診特定病種人員到市外定點醫(yī)療機構就診等情形，支付比例低于本市相同級別醫(yī)療機構10個百分點；急診人員因急診和搶救在市內、市外非定點醫(yī)療機構就診，支付比例低于本市三級定點醫(yī)療機構10個百分點。

　　5.特困供養(yǎng)人員居民醫(yī)保參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

　　6.其中“活動性肺結核”和“耐多藥肺結核”應在我市以及經批準的市外肺結核專科防治門診定點醫(yī)療機構就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病和重性精神疾病應當在精神專科門診定點醫(yī)療機構或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經批準的其他支付情形醫(yī)療機構就診，基金才予以支付。

　　7.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥，按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每季度6000元，基金支付比例為80%。

　　8.異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員（含在校學生）按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，在備案有效期內，參保人在備案地定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例按我市同等級別醫(yī)療機構標準執(zhí)行；在本地定點醫(yī)療機構和到備案地以外定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診特定病種醫(yī)療費用，基金支付比例在我市同等級別醫(yī)療機構標準基礎上降低10個百分點。