各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局），各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，根據(jù)國(guó)家和省工作部署要求，現(xiàn)就進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，推進(jìn)我市醫(yī)保誠(chéng)信建設(shè)通知如下：

　　一、提高政治站位，維護(hù)社會(huì)公平正義

　　習(xí)近平總書記高度重視醫(yī)保基金使用安全，多次對(duì)基金監(jiān)管工作作出重要批示，李克強(qiáng)總理等黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)同志也多次作出要求。中央深改委先后審議通過(guò)了《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》，為基金監(jiān)管工作改革和發(fā)展指明了方向。2021年國(guó)務(wù)院出臺(tái)了醫(yī)保領(lǐng)域首部行政法規(guī)，即《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，為醫(yī)保基金監(jiān)管奠定了堅(jiān)實(shí)的法治基礎(chǔ)。

　　醫(yī)保基金是參保人員的“保命錢”“救命錢”，關(guān)系到人民群眾的切身利益，關(guān)系到每一位參保人員的生命安全和身體健康。全市各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，自覺落實(shí)基金監(jiān)管、使用主體責(zé)任，提高政治站位，自覺筑牢安全底線，守護(hù)基金安全，深刻認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)工作的重要性和緊迫性，要端正行業(yè)風(fēng)氣，凈化行業(yè)生態(tài)，不斷提高人民群眾獲得感，促進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)持續(xù)發(fā)展。

　　二、準(zhǔn)確把握基金監(jiān)管總體形勢(shì)，加大檢查力度

　　自國(guó)家、省、市成立醫(yī)保局以來(lái)，連續(xù)四年開展多次專項(xiàng)整治行動(dòng)，累計(jì)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)240萬(wàn)家次，處理115萬(wàn)家次，追回醫(yī)保資金583億元。雖然取得了一定成效，但基金監(jiān)管總體形勢(shì)依然嚴(yán)峻。隨著打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，醫(yī)保騙保行為由前臺(tái)轉(zhuǎn)入到了幕后，手段更加隱蔽，造假更加專業(yè)，作案手法不斷迭代翻新，查處難度加大；新冠疫情防控常態(tài)化、門診統(tǒng)籌逐步推開，給基金監(jiān)管帶來(lái)了新的壓力；支付方式改革持續(xù)深化、醫(yī)保談判藥品“雙通道”政策落地、“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”不斷發(fā)展，對(duì)基金監(jiān)管提出新要求；參保人員流動(dòng)性增加、異地就醫(yī)快速增長(zhǎng)，對(duì)基金監(jiān)管產(chǎn)生新挑戰(zhàn)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要清醒的認(rèn)識(shí)到當(dāng)下的嚴(yán)峻形勢(shì)，加大檢查力度，充分利用第三方的效用，開展多種形式的監(jiān)督檢查。一是開展飛行檢查。進(jìn)一步增強(qiáng)飛行檢查的示范效應(yīng)和震懾作用。二是推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋。綜合運(yùn)用經(jīng)辦稽核、日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人監(jiān)管全覆蓋。

　　三、加強(qiáng)部門協(xié)作，落實(shí)制度，夯實(shí)責(zé)任

　　中紀(jì)委監(jiān)委特別是駐國(guó)家衛(wèi)生健康委紀(jì)檢監(jiān)察組高度關(guān)注基金監(jiān)管工作，主動(dòng)問(wèn)診把脈，對(duì)癥開方，提出了整改要求。為此，省、市紀(jì)委領(lǐng)導(dǎo)也提出了具體要求。公安部門牽頭組建打擊欺詐騙保工作專班，統(tǒng)籌大案要案協(xié)調(diào)偵破；衛(wèi)健部門牽頭糾正醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域不正之風(fēng)和打擊醫(yī)療亂象，狠抓醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)問(wèn)題；市場(chǎng)監(jiān)管部門牽頭糾正和打擊藥耗購(gòu)銷領(lǐng)域違法違規(guī)行為；醫(yī)保部門牽頭專項(xiàng)行動(dòng)，與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管部門建立數(shù)據(jù)共享、案件通報(bào)、聯(lián)合督查、定期會(huì)商等工作機(jī)制，同時(shí)指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）開展工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）要強(qiáng)化上下協(xié)調(diào)、內(nèi)部協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，充分發(fā)揮國(guó)家層面“指揮棒”的引領(lǐng)作用，一是層層壓實(shí)責(zé)任，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題緊盯不放，一查到底。加強(qiáng)考核激勵(lì)、督查督導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)上下聯(lián)動(dòng)，同向發(fā)力。堅(jiān)持“一把手”親自抓，統(tǒng)籌用好醫(yī)保行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核等手段，強(qiáng)化協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控基金撥付、待遇審核、監(jiān)督檢查等各個(gè)環(huán)節(jié)責(zé)任落實(shí)，充分利用舉報(bào)線索，舉一反三，提升監(jiān)管實(shí)效。二是壓實(shí)兩定機(jī)構(gòu)基金使用主體責(zé)任。加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的政策培訓(xùn)和引導(dǎo)，推動(dòng)建立健全內(nèi)部管理體系，規(guī)范和完善醫(yī)保基金的使用管理制度、措施。三是整合資源、優(yōu)化流程，把有限人力擰成一股繩，實(shí)現(xiàn)攥指成拳，集中發(fā)力。

　　醫(yī)保基金使用監(jiān)管工作，涉及到多部門聯(lián)動(dòng)，各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察、公安、衛(wèi)生健康、財(cái)政、市場(chǎng)監(jiān)管、審計(jì)等部門協(xié)調(diào)配合，相向而行，同頻共振。面對(duì)時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高、難度大等重重困難；面對(duì)利益主體多、社會(huì)關(guān)注度高、容易引發(fā)輿情等重重壓力；面對(duì)機(jī)構(gòu)、人員、經(jīng)費(fèi)不足等重重挑戰(zhàn)，我們要發(fā)揚(yáng)敢于擔(dān)當(dāng)、較真碰硬的斗爭(zhēng)精神，發(fā)揚(yáng)滾石上山、爬坡過(guò)坎的進(jìn)取精神，堅(jiān)決查處一批大案要案，堅(jiān)決曝光一批典型案例，取得一個(gè)又一個(gè)打擊欺詐騙保成果。

　　四、突出整治重點(diǎn)、有的放矢

　　通過(guò)信息技術(shù)應(yīng)用實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管智能化，用好用活大數(shù)據(jù)篩查出來(lái)的可疑線索，力爭(zhēng)“打早打小”。聚焦超越底線的重大案件，比如篡改腫瘤患者基因檢測(cè)結(jié)果、醫(yī)保卡違規(guī)兌付現(xiàn)金以及醫(yī)保藥品二次銷售等欺詐騙保行為，落實(shí)“兩高”關(guān)于非法收購(gòu)、銷售醫(yī)保藥品的司法解釋，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域危害藥品安全行為；聚焦血液透析、串換藥品、高值醫(yī)用耗材等欺詐騙保高發(fā)領(lǐng)域，特別是骨科高值醫(yī)用耗材，從近期查處的一些案件來(lái)看，范圍廣泛，性質(zhì)惡劣，觸目驚心，公立醫(yī)院甚至一些三甲醫(yī)院和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有涉及，要依法嚴(yán)厲打擊；聚焦基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)辦定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等重點(diǎn)對(duì)象。對(duì)規(guī)模排名靠前、醫(yī)保基金使用量大的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也要予以重點(diǎn)關(guān)注。要通過(guò)規(guī)定動(dòng)作加自選動(dòng)作，結(jié)合本地實(shí)際，明確重點(diǎn)監(jiān)管方向，集中優(yōu)勢(shì)力量，緊抓典型案件，辦一件成一件，形成震懾和影響。

　　五、配合醫(yī)保基金監(jiān)管，推廣醫(yī)保信用承諾

　　為深化“放管服”改革，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)藥行業(yè)自律意識(shí)和行業(yè)管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式，依托信息公示，提升風(fēng)險(xiǎn)防控能力，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，努力推動(dòng)形成責(zé)任主體自治、行業(yè)自律、社會(huì)監(jiān)督、政府監(jiān)管的社會(huì)共治格局。全市各級(jí)醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要恪盡職守，組織做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信用承諾學(xué)習(xí)和簽訂工作（信用承諾指引見附件6）。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）要及時(shí)通過(guò)線上聯(lián)絡(luò)工具通知轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)下載、簽署和張貼承諾書。將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)是否簽署、張貼承諾書，作為巡查檢查的重要事項(xiàng)。對(duì)發(fā)現(xiàn)未及時(shí)簽署和張貼承諾書的單位，要及時(shí)監(jiān)督整改到位。

　　六、強(qiáng)化宣傳，發(fā)揮輿論監(jiān)督效力

　　一是利用全國(guó)2022年“織密基金監(jiān)管網(wǎng)共筑醫(yī)保防護(hù)線”集中宣傳月活動(dòng)契機(jī)，充分利用當(dāng)?shù)仉娨暋?bào)刊及新媒體積極開展打擊欺詐騙保政策宣傳,集中宣傳我市“宣傳貫徹條例，加強(qiáng)基金監(jiān)管”誠(chéng)信醫(yī)保和貫徹落實(shí)關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)工作，同步推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，營(yíng)造“誠(chéng)信醫(yī)保，人人有責(zé)”的氛圍。二是主動(dòng)通報(bào)工作進(jìn)展。三是積極曝光典型案例。四是大力落實(shí)舉報(bào)投訴獎(jiǎng)勵(lì)制度。

　　七、相關(guān)要求

　　為深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)保基金監(jiān)管的重要指示批示精神，落實(shí)好黨中央、國(guó)務(wù)院和省市領(lǐng)導(dǎo)的決策部署，以專項(xiàng)整治行動(dòng)為抓手，把打擊欺詐騙保工作不斷引向深入。相關(guān)要求如下：

　　（一）建立和健全工作機(jī)制。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要根據(jù)實(shí)際監(jiān)管需要，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，堵塞漏洞，建立健全和完善聯(lián)席會(huì)議、情況通報(bào)、案件管理和定期報(bào)告等制度，建立預(yù)防機(jī)制和防控措施，不斷把網(wǎng)眼織得更牢更密。完善信息共享、掛牌督辦、行刑銜接和行紀(jì)銜接，健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制。

　　（二）制定專項(xiàng)督查工作方案。各縣（市、區(qū)）要參照市醫(yī)保局制定的工作方案。堅(jiān)持對(duì)全市所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)日常檢查、自查自糾和抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，形成常態(tài)化。結(jié)合省、市重點(diǎn)工作，結(jié)合2021年省級(jí)交叉檢查后續(xù)處理工作和本地實(shí)際，制定本轄區(qū)內(nèi)可行的工作方案。

　　（三）加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力提升。按照屬地管理原則，定期開展基金監(jiān)管人員培訓(xùn)，將醫(yī)保監(jiān)管人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)單列到單位年度培訓(xùn)計(jì)劃中，采取形式多樣的培訓(xùn)，市局堅(jiān)持每周舉辦線上醫(yī)保大講壇，積極探索建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系，做好資金保障，為高效監(jiān)管配備必需的人員力量和設(shè)備設(shè)施。打造規(guī)范化、專業(yè)化、清正廉潔的醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍。

　　附件：1.2022年江門市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

　　    2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用管理要求

    　　3.定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金監(jiān)管要求

　    　4.江門市維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

    　　5.江門市維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書（定點(diǎn)零售藥店）

　    　6.信用承諾填寫指引

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2022年5月10日

附件1

2022年江門市醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案

　　根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2022年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2022〕29號(hào)）的要求，為進(jìn)一步強(qiáng)化基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，持續(xù)保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，現(xiàn)結(jié)合我市工作實(shí)際，制定本工作方案。

　　一、工作目標(biāo)

　　通過(guò)堅(jiān)持把維護(hù)醫(yī)保基金安全作為全市醫(yī)保工作首要任務(wù)來(lái)抓，持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管能力建設(shè)。

　　通過(guò)堅(jiān)持以醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系改革為主線，抓緊抓實(shí)抓好醫(yī)保基金監(jiān)管工作。

　　通過(guò)堅(jiān)持繼續(xù)深入學(xué)習(xí)貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），掀起新一輪《條例》貫宣高潮。

　　通過(guò)堅(jiān)持監(jiān)督檢查全覆蓋，聚焦定點(diǎn)醫(yī)療（醫(yī)養(yǎng)）機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，不斷拓展專項(xiàng)整治行動(dòng)的廣度和深度。杜絕此類問(wèn)題在我市發(fā)生。

　　二、工作內(nèi)容

　　隨著打擊欺詐騙保的力度持續(xù)加大，醫(yī)保騙保行為由前臺(tái)轉(zhuǎn)入到了幕后，手段更加隱蔽，基金監(jiān)管的難度越來(lái)越大。為了進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金監(jiān)管，持續(xù)保持打擊欺詐騙保行為高壓態(tài)勢(shì)，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全，2022年醫(yī)保基金監(jiān)管工作將根據(jù)年度重點(diǎn)工作，結(jié)合當(dāng)下實(shí)際，按計(jì)劃分布實(shí)施，具體如下：

　　（一）第一階段：專項(xiàng)檢查和宣傳（2022年3月至10月）

　　1.開展飛行檢查。3月、4月，充分利用第三方的效用，開展多種形式監(jiān)督檢查。重點(diǎn)開展飛行檢查，進(jìn)一步增強(qiáng)飛行檢查的示范效應(yīng)和震懾作用。

　　2.集中宣傳。4月初，以全國(guó)2022年“織密基金監(jiān)管網(wǎng) 共筑醫(yī)保防護(hù)線”集中宣傳月活動(dòng)契機(jī)，充分利用當(dāng)?shù)仉娨暋?bào)刊及新媒體積極開展打擊欺詐騙保政策宣傳,深入解讀和系統(tǒng)宣傳基金監(jiān)管相關(guān)法律法規(guī)和政策規(guī)定。通過(guò)高清海報(bào)、一圖看懂、圖文稿件、定制專題等形式全方位、多角度、多層次開展宣傳活動(dòng)，強(qiáng)化參保群眾的維權(quán)意識(shí)和法治觀念，按照依法依規(guī)、實(shí)事求是、公開公平公正、應(yīng)曝盡曝的原則，加大對(duì)欺詐騙保典型案例的曝光力度。同步推進(jìn)醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，營(yíng)造“誠(chéng)信醫(yī)保，人人有責(zé)”的良好氛圍。

　　3.全覆蓋檢查。5月至9月，綜合運(yùn)用經(jīng)辦稽核、日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人監(jiān)管全覆蓋。

　　其中5月份由各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門采取交叉檢查的形式對(duì)相應(yīng)地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門可以邀請(qǐng)衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、社保等部門（機(jī)構(gòu)）組成聯(lián)合檢查組，也可以同時(shí)邀請(qǐng)紀(jì)檢監(jiān)察部門或者新聞媒體參與檢查，具體檢查時(shí)間由聯(lián)合檢查組商被檢查的縣（市、區(qū)）自行確定。

2022年江門市醫(yī)療保障基金監(jiān)管專項(xiàng)治理行動(dòng)交叉檢查安排表

　　市醫(yī)保局統(tǒng)籌指導(dǎo)第三方開展全覆蓋檢查協(xié)助服務(wù)，其中6-7月份市醫(yī)保局按照計(jì)劃開展上半年雙隨機(jī)抽查，8-9月份根據(jù)全覆蓋檢查的情況不定期開展飛行檢查。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門要主動(dòng)聯(lián)系第三方，根據(jù)第三方發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)線索嚴(yán)格按照醫(yī)保基金監(jiān)管有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。

　　（二）第二階段：自查自糾（2022年10月至11月）

　　各縣（市、區(qū)）屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管、社保等部門（機(jī)構(gòu)）的指導(dǎo)下，對(duì)標(biāo)醫(yī)保基金監(jiān)管各項(xiàng)檢查當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)問(wèn)題，舉一反三，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、藥品使用、醫(yī)療檢查、“進(jìn)銷存”管理等方面開展自查自糾，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題采取有效措施及時(shí)整改，形成自查自糾報(bào)告報(bào)送屬地醫(yī)保部門。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）要嚴(yán)格督促屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)自查自糾將違法侵占的醫(yī)保基金及時(shí)退回，要將退回金額的多少和及時(shí)性作為年底考評(píng)的一項(xiàng)重要依據(jù)。

　　（三）第三階段：整改、總結(jié)、提升（12月）

　　對(duì)2022年度醫(yī)保基金監(jiān)管專項(xiàng)整治行動(dòng)中查實(shí)的違法違規(guī)案例進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，關(guān)注全覆蓋等各項(xiàng)檢查的數(shù)據(jù)和信息，確保完成任務(wù)。根據(jù)違法違規(guī)行為的輕重區(qū)別對(duì)待依法處理，其中對(duì)違反醫(yī)保協(xié)議約定的，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定進(jìn)行處理；對(duì)違反醫(yī)保法規(guī)有關(guān)規(guī)定的，嚴(yán)格按照相應(yīng)的規(guī)定作出行政處罰；對(duì)超出醫(yī)保基金監(jiān)管職能范圍的，依法移交具有管理權(quán)限的部門進(jìn)行處理；對(duì)涉嫌違規(guī)違法或犯罪的，視情形分別移送衛(wèi)健部門、公安機(jī)關(guān)或紀(jì)委監(jiān)委。梳理各種違規(guī)案例，向社會(huì)通報(bào)，形成宣傳輿論聲勢(shì)，形成震懾。同時(shí)把檢查期間形成的有效措施制度化、常態(tài)化，確保醫(yī)保基金使用安全、高效。

　　三、工作要求

　　（一）壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任。要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管的重要論述和重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和省委、省政府以及市委、市政府相關(guān)決策部署，始終將維護(hù)醫(yī)保基金安全作為當(dāng)前醫(yī)療保障工作的首要任務(wù)，勇于擔(dān)當(dāng)維護(hù)基金安全的政治責(zé)任，切實(shí)把醫(yī)保基金監(jiān)管工作擺到突出位置，堅(jiān)持“一把手”負(fù)總責(zé)，壓緊壓實(shí)基層醫(yī)保部門基金監(jiān)管主體責(zé)任，扎實(shí)有序開展各項(xiàng)工作，堅(jiān)決守護(hù)好人民群眾的“救命錢”，織牢織密醫(yī)保基金“安全網(wǎng)”。全市醫(yī)保部門要各負(fù)其責(zé)、嚴(yán)管嚴(yán)控、依法履職。

　　（二）加強(qiáng)考核監(jiān)督。全市醫(yī)保部門要進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）要求，加快建設(shè)完善醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系和執(zhí)法體系，加快推動(dòng)當(dāng)?shù)卣⒓?lì)問(wèn)責(zé)機(jī)制，將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核。

　　（三）強(qiáng)化公開曝光。全市醫(yī)保部門要嚴(yán)格落實(shí)要情報(bào)告制度，及時(shí)主動(dòng)上報(bào)要情，依托新聞媒體和官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等渠道，加大案件曝光力度，持續(xù)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保違法違規(guī)行為的震懾效應(yīng)。

附件2

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用管理要求

　　一、落實(shí)源頭治理，明確機(jī)構(gòu)主體責(zé)任

　　（一）壓實(shí)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作，嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。要成立由主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)，分管負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)，及相關(guān)人員組成的醫(yī)保管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化院內(nèi)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　（二）壓實(shí)崗位責(zé)任。建立院內(nèi)醫(yī)保管理聯(lián)動(dòng)機(jī)制。100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門，安排專職工作人員。確保醫(yī)保管理工作沉到底，政策執(zhí)行落到位，規(guī)范服務(wù)做到實(shí)。

　　（三）壓實(shí)管理責(zé)任。出臺(tái)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)醫(yī)保質(zhì)量管理辦法。

　　二、開展內(nèi)部整頓，注重貫徹落實(shí)實(shí)效

　　（一）進(jìn)一步加大自查自糾力度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自查自糾長(zhǎng)效機(jī)制。要建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部病歷評(píng)審機(jī)制、價(jià)格檢查核查機(jī)制，重點(diǎn)查處糾正超醫(yī)保支付政策范圍、無(wú)指征住院診療、高套病種、對(duì)臨床藥物試驗(yàn)項(xiàng)目納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷等行為；自覺梳理診療過(guò)程中存在的盲區(qū)和違法違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題確保立行立改、即查即改。

　　（二）進(jìn)一步規(guī)范入院收治管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格把握入、出院標(biāo)準(zhǔn)，明確院內(nèi)專科收治范圍，制定院內(nèi)違規(guī)收治患者處罰規(guī)定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)決杜絕“包吃包住、免費(fèi)體檢、車接車送”等名義或者通過(guò)“有償推薦、免收或降低醫(yī)保個(gè)人自付比例”等方式誘導(dǎo)住院，不得采取掛床、冒名頂替等手段，對(duì)實(shí)際未住院治療的患者，通過(guò)編造診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書等手段虛假住院。

　　（三）進(jìn)一步強(qiáng)化執(zhí)業(yè)行為規(guī)范管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照核準(zhǔn)登記的執(zhí)業(yè)地址和診療科目開展診療活動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)管理，嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要貫徹落實(shí)各項(xiàng)診療規(guī)范和操作規(guī)程，嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范要求，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)和國(guó)家集中招采藥品，優(yōu)先使用國(guó)家集中采購(gòu)植（介）入類醫(yī)療器械。建立各專科常見疾病的臨床診療規(guī)范和技術(shù)操作流程，嚴(yán)格落實(shí)有關(guān)核心制度，確保能根據(jù)患者病情做到合理診療、合理檢查、合理用藥，不得過(guò)度檢查、過(guò)度治療、小病大治。對(duì)違反診療常規(guī)、誘導(dǎo)醫(yī)療和過(guò)度醫(yī)療等嚴(yán)重違規(guī)行為，依法依規(guī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記分和信用體系管理，并向社會(huì)公布。

　　（四）進(jìn)一步落實(shí)價(jià)格政策和管理制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及省、市制定的價(jià)格政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目和內(nèi)容，加強(qiáng)對(duì)收費(fèi)工作相關(guān)人員的教育和培訓(xùn)，建立健全內(nèi)部控制制度，嚴(yán)禁自立項(xiàng)目、分解項(xiàng)目、重復(fù)計(jì)費(fèi)、提高標(biāo)準(zhǔn)等亂收費(fèi)行為。

　　（五）進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院從業(yè)人員培訓(xùn)。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要多渠道、多形式的對(duì)全體員工進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范及醫(yī)保相關(guān)政策的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高從業(yè)人員的法律意識(shí)和業(yè)務(wù)水平，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療執(zhí)業(yè)行為，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康高質(zhì)量發(fā)展。

附件3

定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金監(jiān)管要求

　　一、嚴(yán)格執(zhí)行個(gè)人賬戶使用范圍

　　個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

　　二、規(guī)范醫(yī)保憑證核驗(yàn)校對(duì)與登記

　　定點(diǎn)零售藥店為參保人員提供服務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核對(duì)參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特殊情況下為他人代購(gòu)藥品的，應(yīng)按要求出示本人和被代購(gòu)人身份證。定點(diǎn)零售藥店不得違規(guī)留存、收集參保人員醫(yī)保卡（本要求所稱“醫(yī)保卡”，是社會(huì)保障卡、醫(yī)保電子憑證等各種醫(yī)保結(jié)算憑證的統(tǒng)稱）。參保人或購(gòu)藥人不在現(xiàn)場(chǎng)的，定點(diǎn)零售藥店工作人員不得代為刷卡。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)保購(gòu)藥清單，由參保人員或代購(gòu)人簽字確認(rèn)后保存2年備查。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的處方或電子外配處方銷售處方藥，藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)處方進(jìn)行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品，處方應(yīng)妥善保存2年。處方使用人與參保人員身份不一致的，定點(diǎn)零售藥店不得使用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用。

　　三、規(guī)范進(jìn)銷存管理

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的財(cái)務(wù)制度，依法依規(guī)記賬，妥善裝訂保管賬冊(cè)和憑證，以備核查。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立“進(jìn)、銷、存”管理制度，進(jìn)行信息化管理，真實(shí)記錄“進(jìn)、銷、存”情況。電子盤存表按照規(guī)定的時(shí)間發(fā)送至醫(yī)療保障部門指定郵箱。盤存表內(nèi)容包含但不限于商品品種、規(guī)格、批次批號(hào)、“進(jìn)、銷、存”數(shù)量、價(jià)格等基本信息。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)對(duì)盤存表的真實(shí)性負(fù)責(zé)。

　　四、規(guī)范價(jià)格管理

　　定點(diǎn)零售藥店要按照公平、合理、誠(chéng)信、質(zhì)價(jià)相符的原則制定價(jià)格，遵守醫(yī)療保障行政部門制定的藥品價(jià)格政策。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店在廣東省醫(yī)保局規(guī)定的藥品（醫(yī)用耗材）集中采購(gòu)與綜合監(jiān)管平臺(tái)采購(gòu)藥品。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)執(zhí)行價(jià)格公示制度，規(guī)范填寫標(biāo)價(jià)簽。

　　五、規(guī)范藥師和醫(yī)保管理員配備

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專（兼）職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用，并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。

　　定點(diǎn)零售藥店應(yīng)配備至少1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或者具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師，且注冊(cè)地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。

　　六、規(guī)范重要信息變更報(bào)告

　　定點(diǎn)零售藥店的名稱、法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人、注冊(cè)地址和藥品經(jīng)營(yíng)范圍等重要信息發(fā)生變更的，應(yīng)自有關(guān)部門批準(zhǔn)之日起30個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出變更申請(qǐng)，其他一般信息變更應(yīng)及時(shí)書面告知。定點(diǎn)零售藥店注銷、吊銷經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照以及經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照失效的應(yīng)立即書面告知。發(fā)生以下情形之一的，定點(diǎn)零售藥店不得使用醫(yī)保卡結(jié)算費(fèi)用，不得向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付醫(yī)保費(fèi)用：

　　（一）中止服務(wù)協(xié)議或者服務(wù)協(xié)議未續(xù)簽期間；

　　（二）已解除、終止服務(wù)協(xié)議的；

　　（三）被注銷、吊銷經(jīng)營(yíng)許可證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照的；

　　（四）經(jīng)營(yíng)許可證或者營(yíng)業(yè)執(zhí)照失效的；

　　（五）重要信息發(fā)生變更但未辦理變更的；

　　（六）其他。

附件4

江門市維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書

（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益維護(hù)醫(yī)保基金安全，本單位鄭重承諾：

　　一、根據(jù)參保患者病情，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，以及衛(wèi)生主管部門相關(guān)規(guī)定，規(guī)范診療行為、合理用藥，并遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)價(jià)格管理和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，如實(shí)為患者提供醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單據(jù)；

　　二、不虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金；

　　三、不為參保人員提供虛假發(fā)票；

　　四、不將應(yīng)當(dāng)由參保人員負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；

　　五、不將應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的；

　　六、不為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；

　　七、不為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

　　八、不采用掛名住院、誘導(dǎo)住院等方式騙取醫(yī)保基金；

　　九、不通過(guò)串換藥品、耗材、物品、診療項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保障基金支出；

　　十、不采用為參保人員重復(fù)或者無(wú)指征化驗(yàn)、檢查、治療，分解住院、掛床住院、疊床住院或者無(wú)指征住院等方式，提供醫(yī)療服務(wù)；

　　十一、不向參保人員重復(fù)收取、分解收取、超標(biāo)準(zhǔn)收取或者自定標(biāo)準(zhǔn)收取費(fèi)用；

　　十二、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》準(zhǔn)許范圍、協(xié)議服務(wù)范圍或執(zhí)業(yè)地址開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；

　　十三、不篡改醫(yī)保管理信息系統(tǒng)計(jì)算機(jī)信息；

　　十四、不盜刷職工醫(yī)保個(gè)人賬戶或統(tǒng)籌基金；

　　十五、不對(duì)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶基金進(jìn)行套現(xiàn)交易；

　　十六、不使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶售賣非醫(yī)保用品；

　　十七、不發(fā)生定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

　　如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保，違規(guī)使用醫(yī)保基金等行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本單位將不斷完善內(nèi)部管理制度，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，做知法守法的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全，歡迎社會(huì)各界的監(jiān)督。

                                                                　　承諾單位：

                                                                　　負(fù)責(zé)人簽名：

                                                                　　日期：

附件5

江門市維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書

（定點(diǎn)零售藥店）

　　嚴(yán)格遵守國(guó)家、省、市醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)保基金安全，本單位鄭重承諾：

　　一、不盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購(gòu)買未獲相關(guān)批號(hào)的保健食品、化妝品、生活用品；

　　二、不為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出；

　　三、不為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)；

　　四、不為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票；

　　五、嚴(yán)格按照申請(qǐng)定點(diǎn)時(shí)核定的地點(diǎn)及藥品經(jīng)營(yíng)面積開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)；

　　六、申請(qǐng)變更基本信息時(shí)不使用虛構(gòu)、偽造、篡改批準(zhǔn)文書；

　　七、不自行增設(shè)、延伸醫(yī)保管理信息系統(tǒng)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)或私自篡改、侵害醫(yī)保管理信息系統(tǒng)信息；

　　八、不發(fā)生定點(diǎn)零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。

　　如經(jīng)查實(shí)有欺詐騙保，違規(guī)使用醫(yī)保基金等行為，本單位愿接受相關(guān)部門作出的處理處罰決定，承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。本單位將不斷完善內(nèi)部管理制度，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的購(gòu)藥服務(wù)，做知法守法的醫(yī)保服務(wù)機(jī)構(gòu)，堅(jiān)決維護(hù)醫(yī)保基金安全，歡迎社會(huì)各界的監(jiān)督。

　　                                                                承諾單位：

　                                                                　負(fù)責(zé)人簽名：

　                                                                　日期：

附件6

信用承諾填寫指引

　　江門市醫(yī)療保障局網(wǎng)站-江門市人民政府門戶網(wǎng)站  http://456150.com.cn/bmpd/jmsylbzj/index.html）下載《維護(hù)醫(yī)保基金安全承諾書》（附件4、5）并進(jìn)行打印（承諾書請(qǐng)?jiān)谖哪┫螺d），由單位法定代表人或主要負(fù)責(zé)人簽字，加蓋本單位公章。2022年5月31日前，各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)請(qǐng)將簽署的承諾書原件，按照A4規(guī)格交給所在縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局）備案，并在本單位醒目位置張貼（規(guī)格統(tǒng)一為60cm*80cm），以便接受社會(huì)監(jiān)督。