江門市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》的通知_本局文件

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JMBG2021014

江醫(yī)保發(fā)〔2021〕42號(hào)

各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：

　　現(xiàn)將《江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年4月30日

江門市醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)管理規(guī)程

　　第一章總則

　　第一條為統(tǒng)一規(guī)范全市醫(yī)療救助管理服務(wù)工作，根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》（國(guó)務(wù)院令第649號(hào)）、《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（粵府辦〔2016〕2號(hào)）、《廣東省城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金管理辦法》（粵財(cái)社〔2015〕26號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）、《江門市人民政府關(guān)于印發(fā)江門市醫(yī)療救助辦法的通知》（江府〔2019〕40號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，制定本規(guī)程。

　　第二條本規(guī)程適用于全市各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）辦理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的工作。

　　第三條本規(guī)程所指醫(yī)療救助業(yè)務(wù)包括醫(yī)療救助對(duì)象的核定、醫(yī)療救助待遇核發(fā)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算、醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)、監(jiān)督管理、檔案管理和統(tǒng)計(jì)分析等內(nèi)容。

　　第四條我市醫(yī)療救助實(shí)行“六統(tǒng)一”的市級(jí)統(tǒng)籌管理模式，即在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助對(duì)象范圍、統(tǒng)一救助方式、統(tǒng)一救助待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。

　　第五條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)戶籍（或居住地，下同）所在地救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)的審核和結(jié)果公示，核撥醫(yī)療救助待遇，組織醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作，會(huì)同本級(jí)醫(yī)療保障行政部門、財(cái)政部門編制醫(yī)療救助基金預(yù)算，協(xié)助做好監(jiān)督檢查、政策宣傳、資金落實(shí)和撥付等工作。

　　各鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）負(fù)責(zé)戶籍所在地救助對(duì)象醫(yī)療救助申請(qǐng)的受理、調(diào)查、審核、上報(bào)和公示工作，各村民委員會(huì)、居民委員會(huì)協(xié)助做好有關(guān)工作。

　　第六條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照職責(zé)承擔(dān)的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)可以通過(guò)實(shí)體服務(wù)窗口辦理，按照規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、便捷化的目標(biāo)，優(yōu)化流程、精簡(jiǎn)環(huán)節(jié)、縮短時(shí)限、減證便民，統(tǒng)一申報(bào)要求、統(tǒng)一審核標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一裁量尺度、統(tǒng)一服務(wù)文本，規(guī)范醫(yī)療救助業(yè)務(wù)辦理，拓展公共服務(wù)內(nèi)容和渠道，逐步全面實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助公共服務(wù)事項(xiàng)線上辦理。

　　第七條規(guī)范全市醫(yī)療救助業(yè)務(wù)文書管理。醫(yī)療救助業(yè)務(wù)常用表格、文書基準(zhǔn)樣式由市醫(yī)療保障行政部門制定，各市（區(qū)）參照?qǐng)?zhí)行。

　　第八條逐步實(shí)施業(yè)務(wù)辦理全程影像化管理。各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)所要求提供的材料，核對(duì)原件，并掃描存入信息系統(tǒng)歸檔。

　　第九條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與稅務(wù)、民政、扶貧、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門，逐步建立參保繳費(fèi)、救助對(duì)象認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用待遇等信息共享機(jī)制，原則上重復(fù)信息不得重復(fù)填寫，重復(fù)材料不得重復(fù)提交，能通過(guò)信息共享交換獲取的信息，不得要求救助對(duì)象提供。

　　第十條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)監(jiān)管，明確崗位職責(zé)，實(shí)行崗位權(quán)限設(shè)置，建立逐級(jí)審批制度，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)控制，業(yè)務(wù)辦理實(shí)施全程痕跡管理。設(shè)置業(yè)務(wù)崗位或服務(wù)窗口，可以一人多崗或一崗多責(zé)。一般業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)審二級(jí)管理；風(fēng)險(xiǎn)程度較高業(yè)務(wù)實(shí)行初審、復(fù)審、核準(zhǔn)三級(jí)管理。初審崗位負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)受理、資料核對(duì)、信息錄入、結(jié)果反饋、立卷（件）歸檔；復(fù)審崗位負(fù)責(zé)資料復(fù)審、業(yè)務(wù)復(fù)審、履行審批手續(xù)；核準(zhǔn)崗位負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)核準(zhǔn)，一般由負(fù)責(zé)醫(yī)療救助業(yè)務(wù)的負(fù)責(zé)人履行。

　　建立異常業(yè)務(wù)審查、處理機(jī)制，上級(jí)發(fā)現(xiàn)下級(jí)在業(yè)務(wù)辦理中出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)核實(shí)并指導(dǎo)下級(jí)糾正。

　　第二章醫(yī)療救助對(duì)象的核定

　　第十一條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將重點(diǎn)救助對(duì)象、低收入家庭成員、精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象（原建檔立卡的貧困人員，下同）等收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象名單，統(tǒng)一導(dǎo)入醫(yī)療救助信息系統(tǒng)集中管理，并進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在信息系統(tǒng)中錄入救助對(duì)象來(lái)源部門提供的救助對(duì)象身份生效或失效時(shí)間。

　　實(shí)現(xiàn)信息共享后，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在每年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集中參保繳費(fèi)期或每月可以通過(guò)市政務(wù)信息資源共享平臺(tái)實(shí)時(shí)同步獲取中途新增或退出的救助對(duì)象名單，導(dǎo)入醫(yī)療救助信息系統(tǒng)集中管理，并進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)識(shí)。

　　重點(diǎn)救助對(duì)象和低收入家庭成員在救助身份認(rèn)定過(guò)程中（提出申請(qǐng)當(dāng)月至完成審批當(dāng)月前）產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由民政部門對(duì)救助身份認(rèn)定情況進(jìn)行確認(rèn)，不再出具醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)報(bào)告，按照因病致貧家庭重病患者救助標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

　　第十二條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)屬地民政、扶貧等部門提供的救助對(duì)象名單辦理參保手續(xù)，允許中途參保，實(shí)行“先登記參保、后補(bǔ)助繳費(fèi)”，符合條件醫(yī)療救助對(duì)象完成參保登記、做好身份標(biāo)識(shí)之日起即可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。民政、扶貧部門身份認(rèn)定生效時(shí)間為身份批準(zhǔn)之日的次月1日起，即從身份批準(zhǔn)之日的次月1日起開始享受醫(yī)療救助待遇，從身份退出之日的次月1日起停止享受醫(yī)療救助待遇。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)市政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局每月10日前推送的省共享數(shù)據(jù)對(duì)參保登記資料進(jìn)行核對(duì)（待省推送數(shù)據(jù)完善后，直接按省推送數(shù)據(jù)辦理參保手續(xù)）。

　　第十三條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度（或每月）通過(guò)信息系統(tǒng)生成上季度（或上月）新增參保醫(yī)療救助對(duì)象的繳費(fèi)臺(tái)賬，與民政、扶貧部門提供的名單進(jìn)行復(fù)核（對(duì)碰），向?qū)俚刎?cái)政部門申請(qǐng)個(gè)人繳費(fèi)部分的財(cái)政補(bǔ)助，并將申請(qǐng)成功的繳費(fèi)記錄導(dǎo)入信息系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)志。各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期將參保繳費(fèi)情況報(bào)送屬地醫(yī)療保障行政部門，并確保在每年7月底前完成上半年醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人繳費(fèi)請(qǐng)款工作。

　　第十四條戶籍所在地鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）在受理因病致貧家庭重病患者和未經(jīng)審核的縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員的醫(yī)療救助申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)核對(duì)家庭年可支配總收入、家庭財(cái)產(chǎn)、共同生活的家庭成員等情況，具體核定標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序進(jìn)行受理、調(diào)查、審核、上報(bào)和公示。

　　（一）申請(qǐng)受理。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）核對(duì)申請(qǐng)人提供的資料。對(duì)申請(qǐng)人確實(shí)無(wú)法按規(guī)定提交材料的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)核驗(yàn)、部門共享、信息核查等方式對(duì)所需要材料進(jìn)行核實(shí)。無(wú)法核實(shí)所需材料的，可以由申請(qǐng)人對(duì)相關(guān)情況提供書面承諾（附件14）并對(duì)承諾事項(xiàng)真實(shí)性負(fù)責(zé)。申請(qǐng)人不愿承諾或者無(wú)法提供書面承諾的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)書面告知其補(bǔ)充提供相關(guān)材料；拒不提供的，應(yīng)當(dāng)書面告知申請(qǐng)人不予受理（附件4）并說(shuō)明理由。經(jīng)核實(shí)材料符合規(guī)定條件的，鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)按規(guī)定受理申請(qǐng)，由申請(qǐng)人填寫《江門市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表》（附件2）及《江門市醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢核對(duì)委托書》（附件5），鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）在2個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息化查詢核對(duì)；符合標(biāo)準(zhǔn)的，出具受理通知書（附件3），不符合的，不予受理，并在2個(gè)工作日內(nèi)向申請(qǐng)人出具不予受理通知書和核對(duì)報(bào)告。

　　（二）申請(qǐng)審核程序包括：組織工作人員入戶調(diào)查核實(shí)（附件6、附件7），審核、公示（附件8）、民主評(píng)議（附件9），材料報(bào)送，不符合條件的處理（附件4）。

　　第十五條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自收到鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）報(bào)送的相關(guān)材料、民主評(píng)議結(jié)果之日起10個(gè)工作日內(nèi)作出審批決定（附件12）。對(duì)符合條件的申請(qǐng)，核準(zhǔn)其享受醫(yī)療救助的金額，并將核準(zhǔn)意見(jiàn)通知鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）；對(duì)不符合條件的申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)材料退回，做出不予批準(zhǔn)決定，在3個(gè)工作日內(nèi)通過(guò)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）書面告知申請(qǐng)人并說(shuō)明理由（附件13）。

　　第十六條屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將擬批準(zhǔn)的申請(qǐng)家庭信息，按規(guī)定進(jìn)行公示（附件10）。

　　第十七條因病致貧家庭重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員住院和門診特定病種醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)療救助范圍，按規(guī)定的救助標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)療救助待遇。普通門診費(fèi)用不納入支出型醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助范圍，由救助對(duì)象個(gè)人負(fù)擔(dān)，國(guó)家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　第十八條因病致貧家庭重病患者和縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員名單公示。鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）應(yīng)當(dāng)將獲得醫(yī)療救助的對(duì)象名單，在鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、村（居）委會(huì)政務(wù)公開欄以及政務(wù)大廳設(shè)置的電子屏等場(chǎng)所和地點(diǎn)進(jìn)行為期半年的公示（附件11）。

　　第三章醫(yī)療救助待遇核發(fā)

　　第十九條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用待遇。

　　其中，精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象住院和門診醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)我市有關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助，國(guó)家、省、市對(duì)精準(zhǔn)扶貧重點(diǎn)幫扶對(duì)象醫(yī)療救助有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

　　共同生活的家庭成員年度內(nèi)救助后自付醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算是指納入二次醫(yī)療救助的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用可以合并計(jì)算，合并計(jì)算后超過(guò)2000元以上的部分，給予二次醫(yī)療救助，2000元（含）以下的部分不納入二次醫(yī)療救助范圍。共同生活的家庭成員二次醫(yī)療救助年度最高救助限額不合并計(jì)算，即每個(gè)家庭成員每人每年的二次醫(yī)療救助年度累計(jì)最高救助限額為3萬(wàn)元。

　　救助對(duì)象無(wú)需另向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)二次醫(yī)療救助待遇，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)系統(tǒng)核查匯總符合條件的二次醫(yī)療救助數(shù)據(jù)，核對(duì)后直接通過(guò)醫(yī)療保障基金支出戶進(jìn)行銀行卡社會(huì)化發(fā)放（發(fā)放至救助對(duì)象指定的銀行賬戶，下同）。若資料信息不全等原因無(wú)法直接結(jié)算的，可以告知救助對(duì)象補(bǔ)充提供相關(guān)資料。

　　社會(huì)指定醫(yī)療捐贈(zèng)費(fèi)用優(yōu)先核減救助對(duì)象個(gè)人承擔(dān)的自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用部分，并在減免后再行與其家庭年可支配總收入比較。

　　第四章醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算

　　第二十條本地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算流程。收入型醫(yī)療救助對(duì)象經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院、普通門診、門診特定病種治療時(shí)，救助對(duì)象出示身份證、社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）、民政或扶貧部門核發(fā)的困難人員證件后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定辦理住院、普通門診、門診特定病種醫(yī)保登記，醫(yī)療救助結(jié)算時(shí)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)“一站式”同步直接結(jié)算，不屬于醫(yī)療救助基金支付范圍的，由救助對(duì)象個(gè)人支付。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用月度結(jié)算業(yè)務(wù)實(shí)行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三級(jí)權(quán)限管理。屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門應(yīng)當(dāng)在每月15日前，匯總屬地救助對(duì)象上月的醫(yī)療救助結(jié)算數(shù)據(jù)，打印《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)付核定匯總表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用償付匯總表》，經(jīng)三級(jí)審核簽名確認(rèn)后（應(yīng)當(dāng)在6個(gè)工作日內(nèi)完成），提交市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門辦理劃賬手續(xù)，劃賬手續(xù)應(yīng)當(dāng)在受理后5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。

　　第二十一條異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算流程。已登記備案的醫(yī)療救助對(duì)象在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬于醫(yī)療救助基金結(jié)算范圍的，通過(guò)國(guó)家、省異地就醫(yī)平臺(tái)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)“一站式”同步直接結(jié)算，經(jīng)結(jié)算后的醫(yī)療費(fèi)用，由救助對(duì)象個(gè)人支付。醫(yī)療救助基金與異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算按照國(guó)家和省規(guī)定執(zhí)行。

　　第五章醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷

　　第二十二條收入型醫(yī)療救助對(duì)象未能進(jìn)行醫(yī)療救助費(fèi)用“一站式”直接結(jié)算的，救助對(duì)象向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)醫(yī)療救助零星報(bào)銷。基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）零星報(bào)銷按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定辦理后，再申請(qǐng)辦理醫(yī)療救助費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)。醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供如下材料：

　　（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；

　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）報(bào)銷后的結(jié)算單；若無(wú)結(jié)算單的，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)提供能夠證明合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證，如法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院收費(fèi)收據(jù)（收費(fèi)收據(jù)損壞或丟失的，可提供復(fù)印件并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)科室蓋章確認(rèn)）、當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表）、出院記錄（或出院小結(jié)）、《疾病診斷證明》等資料；

　　（三）《江門市醫(yī)療救助零星報(bào)銷申請(qǐng)表》（附件1）。

　　第二十三條醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷業(yè)務(wù)實(shí)行三級(jí)審核，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)部門打印《醫(yī)療救助零星報(bào)銷結(jié)算明細(xì)表》、《醫(yī)療救助零星報(bào)銷結(jié)算匯總表》通過(guò)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門提交市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門辦理資金劃撥手續(xù)。

　　第二十四條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)申請(qǐng)人申辦零星報(bào)銷的資料進(jìn)行審核，資料完整有效、且符合醫(yī)療救助報(bào)銷范圍的，應(yīng)當(dāng)受理資料，在信息管理系統(tǒng)錄入資料并登記，出具受理回執(zhí)，進(jìn)入受理程序，否則應(yīng)當(dāng)退回資料并向申請(qǐng)人說(shuō)明原因。

　　第二十五條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在收到醫(yī)療救助對(duì)象申請(qǐng)零星報(bào)銷之日起30個(gè)工作日內(nèi)核準(zhǔn)其享受的醫(yī)療救助金額，并將救助對(duì)象應(yīng)享受醫(yī)療救助金額進(jìn)行銀行卡社會(huì)化發(fā)放。

　　第二十六條各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的0-14周歲（含14周歲）兒童治療急性白血病和先天性心臟病的限定醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)根據(jù)申請(qǐng)人按第二十二條提交的材料，核準(zhǔn)其享受的醫(yī)療救助金額，并將應(yīng)享受醫(yī)療救助金額進(jìn)行銀行卡社會(huì)化發(fā)放。該類人員在出院后申請(qǐng)醫(yī)療救助期間死亡的，其零星報(bào)銷可繼續(xù)辦理。

　　第二十七條符合規(guī)定的醫(yī)療救助條件、未參加醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，按規(guī)定給予救助的，其核算出的由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，不納入醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助范圍。

　　對(duì)參加異地基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象，按參保地基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)算后的個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用核算其醫(yī)療救助待遇。

　　第六章基金財(cái)務(wù)管理

　　第二十八條醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用由救助對(duì)象屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門直接與全市相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，不需再進(jìn)行各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)軋差處理。市級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門在收到各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門提交的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)付核定匯總表》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用償付匯總表》后，直接將屬地救助對(duì)象的應(yīng)償付醫(yī)療費(fèi)用撥付給相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若核對(duì)出現(xiàn)非屬地救助對(duì)象“一站式”結(jié)算應(yīng)償付醫(yī)療救助醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)交給屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理核定撥付手續(xù)。

　　第二十九條建立市級(jí)醫(yī)療救助基金統(tǒng)籌制度。各市（區(qū)）原醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶中醫(yī)療救助基金統(tǒng)一劃入市社會(huì)保障基金醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶，用于醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金劃撥從市社會(huì)保障基金醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶支付到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金支出戶直接向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金。其他需醫(yī)療救助支付的費(fèi)用按“一站式”結(jié)算資金的劃撥程序執(zhí)行。

　　第三十條醫(yī)療救助基金單獨(dú)建賬、獨(dú)立核算、專款專用，任何單位和個(gè)人不得侵占或挪用。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)療救助基金的建賬和記賬工作。

　　第三十一條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門做好醫(yī)療救助基金的報(bào)表制作和填報(bào)工作。

　　第三十二條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)助財(cái)政部門、醫(yī)療保障行政部門根據(jù)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助對(duì)象需求、工作開展情況等因素，按照財(cái)政管理體制，科學(xué)合理安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金。

　　第七章信息系統(tǒng)應(yīng)用與維護(hù)

　　第三十三條市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照全省統(tǒng)一要求建立完善全市醫(yī)療救助信息系統(tǒng)。醫(yī)療救助信息系統(tǒng)開發(fā)及維護(hù)等相關(guān)工作經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算。醫(yī)療救助信息系統(tǒng)匯集全市相關(guān)數(shù)據(jù)信息，包括民政、扶貧、殘聯(lián)等部門負(fù)責(zé)的信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)信息，通過(guò)國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)，完善民政、扶貧、殘聯(lián)自建業(yè)務(wù)系統(tǒng)與市政務(wù)大數(shù)據(jù)中心的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)市內(nèi)部門間數(shù)據(jù)定期交換和同步更新。

　　第三十四條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）等系統(tǒng)使用用戶根據(jù)業(yè)務(wù)辦理情況提出系統(tǒng)修改需求，報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織系統(tǒng)修改完善。

　　第八章監(jiān)督管理

　　第三十五條不予救助的醫(yī)療費(fèi)用范圍參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國(guó)家和省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。救助對(duì)象產(chǎn)生的下列醫(yī)療費(fèi)用不予救助：

　　（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括異地非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，急診和搶救除外）就醫(yī)或直接到零售藥店購(gòu)買藥品的費(fèi)用。

　　（二）因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（三）因自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神障礙患者除外）。

　　（四）交通事故、醫(yī)療事故等應(yīng)由他方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。

　　（五）國(guó)家和省規(guī)定的其他不予救助的情況。

　　第三十六條年度結(jié)束后，各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)清理匯總收入型貧困醫(yī)療救助對(duì)象未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“一站式”直接結(jié)算的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，主動(dòng)服務(wù)，及時(shí)通知救助對(duì)象申請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療救助待遇，確保應(yīng)救助盡救助。

　　第三十七條基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議，對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解除定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，并依法追究責(zé)任。

　　第九章檔案管理和統(tǒng)計(jì)分析

　　第三十八條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需對(duì)獲取的醫(yī)療救助業(yè)務(wù)資料和醫(yī)療救助對(duì)象個(gè)人信息承擔(dān)保密責(zé)任，不得將業(yè)務(wù)資料和個(gè)人信息用于管理醫(yī)療救助業(yè)務(wù)以外的其他用途，不得向第三方交換。經(jīng)市醫(yī)保局授權(quán)，可依托信息系統(tǒng)按規(guī)定進(jìn)行必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享。

　　第三十九條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理日常業(yè)務(wù)中，每辦完一項(xiàng)業(yè)務(wù)，業(yè)務(wù)工作人員應(yīng)當(dāng)將其所有的業(yè)務(wù)材料收集齊全，將經(jīng)辦材料連同醫(yī)療救助結(jié)算單等資料進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保檔案齊全、完整、有效。

　　第四十條各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)分類做好屬地醫(yī)療救助費(fèi)用支出各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)月報(bào)、季報(bào)、半年報(bào)、年報(bào)等工作。

　　第十章附則

　　第四十一條在市和各市（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立前，醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)中“一站式”結(jié)算（含異地就醫(yī)“一站式”結(jié)算）工作按《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）規(guī)定由各級(jí)社保局負(fù)責(zé)辦理，其他醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)由各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）暫代為管理。隨著機(jī)構(gòu)改革推進(jìn)，醫(yī)療救助經(jīng)辦業(yè)務(wù)職能統(tǒng)一歸并至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　第四十二條本規(guī)程自2021年6月1日起施行，有效期5年。

　　第四十三條本規(guī)程由市醫(yī)保局負(fù)責(zé)解釋。規(guī)程未列明事項(xiàng)按國(guó)家和省醫(yī)療救助有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，國(guó)家和省有新規(guī)定的按新規(guī)定執(zhí)行。

附件：1.江門市醫(yī)療救助零星報(bào)銷申請(qǐng)表

　　 2.江門市醫(yī)療救助申請(qǐng)審核表

　　 3.江門市醫(yī)療救助受理通知書

　　 4.江門市醫(yī)療救助不予受理通知書

　　 5.江門市醫(yī)療救助家庭經(jīng)濟(jì)狀況查詢核對(duì)委托書

　　 6.江門市申請(qǐng)醫(yī)療救助入戶調(diào)查家庭經(jīng)濟(jì)狀況情況表（試行）

　　 7.家庭經(jīng)濟(jì)狀況調(diào)查表

　　 8.江門市醫(yī)療救助對(duì)象初審公示單

　　 9.醫(yī)療救助對(duì)象民主評(píng)議情況表

　　 10.江門市醫(yī)療救助對(duì)象擬批準(zhǔn)公示名單