市社保局，各市（區(qū)）醫(yī)保局（分局）：

　　現(xiàn)將《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作的實施方案〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕25號）轉(zhuǎn)發(fā)你們，請認(rèn)真貫徹落實。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年1月28日

　　堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行

　　　　優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作的實施方案

　　為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行 優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕54號），實現(xiàn)我省醫(yī)療保障領(lǐng)域傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新融合發(fā)展，形成不斷優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)的長效機(jī)制，切實為包括老年人在內(nèi)的參保人提供更周全、更貼心、更便利的醫(yī)療保障服務(wù)，制定本實施方案。

　　一、總體要求

　　以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，重點聚焦包括老年人在內(nèi)的參保人高頻醫(yī)保服務(wù)事項，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)，提高醫(yī)療保障服務(wù)適老化程度，2021年底前完成各項醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化工作任務(wù)。2022年底前建成改進(jìn)提升醫(yī)療保障服務(wù)的長效機(jī)制，切實維參保人的合法權(quán)益，為參保人提供公平可及、便捷高效、周全貼心的醫(yī)保服務(wù)，不斷增強(qiáng)人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

　　二、工作舉措

　　（一）聚焦高頻事項，提供便捷服務(wù)。

　　1.加強(qiáng)參保登記服務(wù)。強(qiáng)化與稅務(wù)、人社等部門的溝通，通過信息實時共享，做好職工醫(yī)保參保登記繳費中的業(yè)務(wù)銜接，按照中國人民銀行的要求不得拒收現(xiàn)金，最大程度方便群眾辦理參保登記繳費業(yè)務(wù)；推動居民醫(yī)保參保登記事項下放至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）、服務(wù)銀行網(wǎng)點辦理，打造醫(yī)保便民“服務(wù)圈”。

　　2.加強(qiáng)醫(yī)療費用直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)協(xié)議管理，將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定為參保人辦理補(bǔ)記賬納入?yún)f(xié)議管理，提高醫(yī)療費用直接結(jié)算效率；按照工作部署，積極推進(jìn)省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)門診醫(yī)療費用直接結(jié)算，提升參保人異地門診就醫(yī)可及性和便捷性。

　　3.加強(qiáng)醫(yī)療費用零星報銷服務(wù)。加強(qiáng)全省醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)動，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按規(guī)定上傳參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)自行結(jié)算的醫(yī)療費用明細(xì)、電子發(fā)票和病歷等資料，推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)零星報銷“網(wǎng)上辦”和“零跑腿”。進(jìn)一步優(yōu)化跨省異地就醫(yī)零星報銷的辦理流程，大力推行一次告知、一表受理、一次辦好，堅決取消不必要的環(huán)節(jié)和手續(xù)，為參保人提供優(yōu)質(zhì)便捷的零星報銷服務(wù)。

　　4.加強(qiáng)門診特定病種備案服務(wù)。統(tǒng)一全省門診特定病種經(jīng)辦規(guī)程，規(guī)范門診特定病種備案流程。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)為符合條件的參保人員辦理待遇認(rèn)定，并將相關(guān)審核確認(rèn)信息上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案情況的監(jiān)管。

　　5.加強(qiáng)異地就醫(yī)備案服務(wù)。大力推進(jìn)異地就醫(yī)備案服務(wù)上線國家醫(yī)保APP和粵省事，實現(xiàn)異地就醫(yī)備案線上辦理，提升老年人異地就醫(yī)備案服務(wù)便捷性。做好參保人通過經(jīng)辦服務(wù)大廳窗口、電話等途徑辦理異地就醫(yī)備案服務(wù)。加強(qiáng)對老年參保人的宣傳指引，落實一次性告知，嚴(yán)格辦理時限，提升異地就醫(yī)備案服務(wù)效率。

　　6.加強(qiáng)醫(yī)保權(quán)益信息查詢服務(wù)。將醫(yī)保權(quán)益信息服務(wù)事項推送到互聯(lián)網(wǎng)端和移動終端，實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)益信息“網(wǎng)上查”“掌上查”，讓參保人足不出戶便可查詢個人醫(yī)保權(quán)益信息。大力推進(jìn)在經(jīng)辦服務(wù)大廳、醫(yī)保服務(wù)銀行網(wǎng)點放置醫(yī)保政務(wù)服務(wù)一體機(jī)，方便包括老年人在內(nèi)的參保人查詢醫(yī)保個人賬戶余額。

　　7.拓展醫(yī)保電子憑證服務(wù)場景。大力推動通過醫(yī)保電子憑證辦理就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，積極拓展醫(yī)保電子憑證應(yīng)用服務(wù)場景，鼓勵在就醫(yī)結(jié)算場景中應(yīng)用人臉識別等技術(shù)。

　　（二）強(qiáng)化傳統(tǒng)服務(wù)，確保全面兜底。

　　8.延伸服務(wù)體系。建立健全統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)體系，加快推進(jìn)醫(yī)療保障服務(wù)事項下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)），鼓勵基層醫(yī)療保障公共服務(wù)進(jìn)駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，打通醫(yī)療保障公共服務(wù)“最后一公里”。

　　9.完善服務(wù)設(shè)施。加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳和窗口管理，合理布局服務(wù)網(wǎng)點。服務(wù)大廳應(yīng)提供“一窗式”“一門式”服務(wù)，設(shè)立老年人業(yè)務(wù)辦理綠色通道，實現(xiàn)優(yōu)先辦理，設(shè)置等候?qū)^(qū)、愛心專座。印制適合老年人閱讀的辦事指南，張貼醒目的引導(dǎo)標(biāo)識，提供老花鏡、醫(yī)藥應(yīng)急箱等便民服務(wù)設(shè)施。

　　10.優(yōu)化主動服務(wù)。在服務(wù)大廳配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，對年齡較大、行動不便等需要照顧的特殊群體，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，開辟綠色通道，優(yōu)先辦理，并提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)。對于老年人等群體自行運用智能化方式不熟練的，服務(wù)大廳工作人員應(yīng)主動協(xié)助其操作智能化終端設(shè)備。

　　11.健全疫情防控措施。根據(jù)本地疫情變化及防控要求，及時調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)大廳防控工作措施，強(qiáng)化大廳的保潔、清潔工作，落實通風(fēng)、消毒等必要防范措施，指導(dǎo)辦事參保人按規(guī)定佩戴口罩，確保辦事群眾和窗口工作人員健康安全。

　　（三）加強(qiáng)智能服務(wù)，打造親民平臺。

　　12.推廣親情服務(wù)功能。推進(jìn)通過身份證、社保卡、醫(yī)保電子憑證等多介質(zhì)辦理就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。大力推廣醫(yī)保電子憑證“親情賬戶”，采取綁定家庭成員子賬戶，解決老年人使用智能手機(jī)不便的問題。

　　13.開展線上適老化改造。開展醫(yī)保部門政府網(wǎng)站、醫(yī)保APP、小程序等適老化改造，簡化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提示。針對老年人常用功能，提供大字版、語音版等服務(wù)模塊，掛在首頁醒目位置，方便老年人獲取信息和提供服務(wù)。

　　14.統(tǒng)一醫(yī)保電話咨詢服務(wù)。醫(yī)療保障公共服務(wù)咨詢號碼接入當(dāng)?shù)?2345政府熱線，建立統(tǒng)一的醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線。將代辦服務(wù)、上門服務(wù)等關(guān)愛政策以及智能技術(shù)操作問答納入知識庫，方便包括老年人在內(nèi)的參保人通過電話咨詢醫(yī)保政策及了解相關(guān)醫(yī)保業(yè)務(wù)，不斷提升醫(yī)保電話咨詢服務(wù)水平。

　　（四）拓展服務(wù)方式，提升服務(wù)能力。

　　15.提升人性化服務(wù)。將以人為本的服務(wù)意識貫穿于醫(yī)保政策制定、業(yè)務(wù)規(guī)程設(shè)計、服務(wù)流程設(shè)置的全過程，完善各項規(guī)章制度。結(jié)合年齡、教育背景、生活環(huán)境和習(xí)慣等因素，分人群提供針對性、差異化的服務(wù)措施，避免“一刀切”。制定針對老年人等特殊群體的關(guān)愛服務(wù)措施，在提供規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)的同時，兼顧人性化、個性化服務(wù)需求。

　　16.加強(qiáng)代辦服務(wù)。各級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要從老年人、行動不便參保人的角度，審視在服務(wù)流程、服務(wù)要件、服務(wù)方式、服務(wù)手冊等方面的不足；暢通家人、親友等為75歲以上老年人代辦的線下渠道，滿足不會上網(wǎng)、不會使用智能手機(jī)老年人等群體的特殊需要；依法接受授權(quán)代理、親友代辦等服務(wù)申請，方便群眾辦理業(yè)務(wù)。

　　17.開展上門服務(wù)。加強(qiáng)主動溝通服務(wù)，要為老年人多想一點、多做一點。對大齡等特殊困難人員，提供政策咨詢。探索聯(lián)合醫(yī)保電子憑證合作銀行，向高齡、行動不便等人員提供上門服務(wù)，特別是對80歲以上的老年人，優(yōu)先提供上門服務(wù)，并建立服務(wù)臺賬實施動態(tài)管理。

　　（五）加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，營造良好氛圍。

　　18.加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)。強(qiáng)化醫(yī)療保障領(lǐng)域行風(fēng)建設(shè)，及時妥善回應(yīng)人民群眾關(guān)切，切實轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強(qiáng)為民服務(wù)意識，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)方式，更好為人民群眾提供公平可及、便捷高效、溫暖舒心的醫(yī)療保障服務(wù)。

　　19.加強(qiáng)宣傳力度。構(gòu)建溫馨和諧的醫(yī)保品牌服務(wù)氛圍，弘揚(yáng)尊重和關(guān)愛老年人的社會風(fēng)尚，積極開展醫(yī)保相關(guān)政策業(yè)務(wù)和操作知識宣傳普及，積極主動促進(jìn)老年人更好地融入到智慧醫(yī)保服務(wù)。

　　20.加強(qiáng)人員培訓(xùn)。加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)工作人員的培訓(xùn)、考核、問責(zé)，落實首問負(fù)責(zé)制；對鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）承擔(dān)醫(yī)療保障服務(wù)的工作人員推動加強(qiáng)管理，做到權(quán)責(zé)清晰；壓實綜合柜員制窗口工作人員服務(wù)責(zé)任。

　　三、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。解決老年人在運用醫(yī)保智能技術(shù)方面遇到的困難是黨中央、國務(wù)院重要決策部署，堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行，優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作是人民群眾的熱切期盼。各級醫(yī)保部門要深刻認(rèn)識此項工作的重要性、緊迫性和長期性，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，扎實有序推進(jìn)工作，形成上下聯(lián)動、齊抓共管的工作格局，努力打造群眾滿意的醫(yī)療保障公共服務(wù)。

　　（二）落實整改措施。各地市醫(yī)保部門要組織摸底排查，認(rèn)真梳理老年人等群體在辦理醫(yī)保事項中存在的隱患，制定實施方案。對于的存在問題，要制定具體整改措施，并建立工作臺賬，明確責(zé)任人、時間表、路線圖。對于前期傳統(tǒng)服務(wù)方式已經(jīng)被取消、被替代的，已經(jīng)給老年人造成不便的，要立即恢復(fù)提供傳統(tǒng)服務(wù)或建立專用通道。

　　（三）加強(qiáng)服務(wù)監(jiān)督。各地市醫(yī)保部門要將堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行、優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作作為行風(fēng)建設(shè)專項評價和“好差評”制度建設(shè)的重要內(nèi)容，加強(qiáng)“好差評”評估結(jié)果運用，加大明察暗訪和曝光力度，通過輿情監(jiān)測進(jìn)行個案排查，建立健全綜合防范工作機(jī)制，對問題嚴(yán)重的地區(qū)，將進(jìn)行約談、專項督查等，督促問題整改落實。