江醫(yī)保發(fā)〔2020〕41號

各市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局、社保局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

　　為完善2019年度按病種分值付費(fèi)的清算和2020年按病種分值付費(fèi)工作，經(jīng)江門市基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管部門聯(lián)席會議審議通過，現(xiàn)就我市2018年版基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫和2020年基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫調(diào)整情況通知如下：

　　一、2018年版基本醫(yī)療保險病種分值庫調(diào)整情況

　　2019年度清算按照《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫（2018年版）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（2018年版）的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2019〕64號）規(guī)定執(zhí)行，增加61組病種，應(yīng)用于2019年度付費(fèi)結(jié)算（詳見附件1）。

　　二、2020年版基本醫(yī)療保險病種分值庫調(diào)整情況

　　2020年度江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫在原來《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫及診治編碼庫（2020年版）和醫(yī)療機(jī)構(gòu)系數(shù)（20 19年版）的通知》醫(yī)保發(fā)〔2019〕98號）基礎(chǔ)上，新增21個病種，刪除20個病種，新增248個治療方式，刪除12個治療方式，修訂3個治療方式，并對日間手術(shù)庫進(jìn)行了修訂（詳見附件2）。

　　三、進(jìn)一步完善病種分值的計算公式

　　2019年起，病種分值的計算公式如下：

　　（一）當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用在當(dāng)年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用40%至2.5倍（含40%和2.5倍）范圍之內(nèi)的，計算為一個相應(yīng)的分值。

　　（二）當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用高于當(dāng)年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用2.5倍的病例，按以下公式計算其病種的分值：

　　當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用病種的分值=［（該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用÷當(dāng)年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用）-2.5+1］×原相應(yīng)病種的分值

　　（三）當(dāng)次發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用低于當(dāng)年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用40%的病例，按以下公式計算其病種的分值：

　　當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用病種的分值=該病例當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用÷當(dāng)年度同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種的平均住院醫(yī)療費(fèi)用×原相應(yīng)病種的分值

　　執(zhí)行中遇到問題，請徑向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障局（分局）反映。

　　附件：1.江門市2019年新增基本醫(yī)療保險病種分值庫

　　2.江門市2020年基本醫(yī)療保險病種分值庫修訂表

　　3. 江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫和診治編碼庫（2019年版）

　　4. 江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫和診治編碼庫（2020年版）

　　江門市醫(yī)療保障局              江門市衛(wèi)生健康局

　　江門市社會保險基金管理局

　　2020年5月7日

       附件1：江門市2019年新增基本醫(yī)療保險病種分值庫.xlsx

       附件2：江門市2020年基本醫(yī)療保險病種分值庫修訂表.xlsx

       附件3：江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫和診治編碼庫（2019年版）.xls

       附件4：江門市基本醫(yī)療保險病種分值庫和診治編碼庫（2020年版）.xls