江門市開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金

專項(xiàng)治理行動(dòng)工作方案

根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）和《廣東省醫(yī)療保障局轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕11號）精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管，在全面檢查的基礎(chǔ)上，決定在全市開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動(dòng)（以下簡稱專項(xiàng)行動(dòng)），制定本工作方案。

一、工作目標(biāo)

聚焦以虛假診療手段欺詐騙取醫(yī)療保障基金的惡劣行為，以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主要檢查對象，重點(diǎn)查處包括但不限于誘導(dǎo)未達(dá)住院指征的參保人員住院、掛名住院、偽造醫(yī)療文書、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、串換藥品耗材和診療項(xiàng)目等行為，鞏固前期工作成果，繼續(xù)保持高壓態(tài)勢，進(jìn)一步加大打擊力度，規(guī)范醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為。同時(shí)，著眼構(gòu)建管長遠(yuǎn)、管根本、既治標(biāo)又治本的長效機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障反欺詐體系建設(shè)，切實(shí)保障醫(yī)保基金安全。

二、專項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)療保障法規(guī)、文件及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容，結(jié)合日常監(jiān)管、風(fēng)險(xiǎn)評估、智能監(jiān)控篩查疑點(diǎn)、投訴舉報(bào)線索核實(shí)等情況，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診療行為開展專項(xiàng)行動(dòng)。將經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評估違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)高、以往有違規(guī)記錄或有疑似違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有舉報(bào)線索的案例列入重點(diǎn)檢查對象，采取現(xiàn)場檢查、突擊檢查、暗訪等形式開展檢查。主要檢查重點(diǎn)為以下欺詐騙保手段：

（一）通過各種手段誘導(dǎo)未達(dá)住院指征參保人員住院行為；

（二）人證不符、掛名住院、偽造醫(yī)療文書的行為；

（三）虛記、多記藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用的行為；

（四）串換藥品、器械、診療項(xiàng)目等行為；

（五）高套診斷編碼、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等行為；

（六）其他違約違規(guī)違法及欺詐騙保行為。

三、時(shí)間安排

（一）工作部署階段（3月28日至4月10日）。

指導(dǎo)各市（區(qū)）根據(jù)專項(xiàng)行動(dòng)內(nèi)容，結(jié)合本地實(shí)際，及時(shí)商有關(guān)單位制定具體專項(xiàng)行動(dòng)工作方案，各市（區(qū)）應(yīng)于4月10日前將工作方案報(bào)市醫(yī)療保障局備案。

（二）各市（區(qū)）自查及市級復(fù)查階段（4月11日至8月31日）。

1.各市（區(qū)）按照專項(xiàng)行動(dòng)要求開展內(nèi)部排查，檢查轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)日常監(jiān)管、智能監(jiān)控和投訴舉報(bào)等線索，重點(diǎn)梳理、集中檢查、不留死角。對鎖定的可疑機(jī)構(gòu)，開展深入細(xì)致的調(diào)查和檢查，查實(shí)違規(guī)事實(shí)。各市（區(qū)）在完成指定動(dòng)作的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實(shí)際，充分利用我市特有政策資源和大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，發(fā)揮駐院代表和醫(yī)保專員特長，采取若干自選動(dòng)作，增強(qiáng)專項(xiàng)行動(dòng)效果，并于8月23日前將本地區(qū)自查情況形成書面報(bào)告，并填寫《打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項(xiàng)行動(dòng)檢查情況統(tǒng)計(jì)表》（詳見附表1、2）報(bào)市醫(yī)療保障局。

2.市醫(yī)療保障局將組織力量從8月1日至8月31日進(jìn)行全市復(fù)查階段，根據(jù)“雙隨機(jī)、一公開”原則抽查部分市（區(qū)）的檢查情況。

（三）省級復(fù)查階段（9月至10月）。

市醫(yī)療保障局將組織力量配合省醫(yī)療保障局，根據(jù)“雙隨機(jī)、一公開”原則抽查部分市（區(qū)）的檢查情況。

（四）整頓處理階段（11月至12月）。

對查實(shí)的違法違規(guī)案例，根據(jù)醫(yī)療保障管理有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。認(rèn)真總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)中好的經(jīng)驗(yàn)及做法，深入查找風(fēng)險(xiǎn)管理漏洞，健全完善相關(guān)制度，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐體系，確保醫(yī)療保障基金安全。

四、工作要求

（一）高度重視、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾切身利益，要高度重視專項(xiàng)行動(dòng)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，壓實(shí)責(zé)任，扎實(shí)做好本次專項(xiàng)行動(dòng)。做好多部門聯(lián)動(dòng)的組織協(xié)調(diào)，強(qiáng)化指導(dǎo)及監(jiān)察，確保嚴(yán)格按要求完成專項(xiàng)行動(dòng)任務(wù)。

（二）統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)配合。基金監(jiān)管部門牽頭做好專項(xiàng)行動(dòng)的統(tǒng)籌規(guī)劃、組織協(xié)調(diào)、部門聯(lián)動(dòng)、信息反饋等工作；各有關(guān)部門要按照各自職能密切配合，做好工作銜接，形成合力確保專項(xiàng)行動(dòng)工作順利進(jìn)行。國家醫(yī)保局將建立飛行檢查工作機(jī)制，全市醫(yī)保部門要積極主動(dòng)配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

（三）依法依規(guī)，廉潔自律。嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，堅(jiān)持依法行政、公平公正，統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一檢查范圍，對被檢查對象要一視同仁。嚴(yán)格遵守廉政規(guī)定，杜絕收受被檢查對象的財(cái)物和宴請等違紀(jì)違法行為。決不濫用權(quán)力，不準(zhǔn)向被檢查對象提出任何與檢查工作無關(guān)的要求。

（四）營造氛圍，鞏固成果。以全國打擊欺詐騙保集中宣傳月為契機(jī)，集中宣傳醫(yī)保基金監(jiān)管政策法規(guī)，營造人人關(guān)心、支持打擊欺詐騙保行為的社會(huì)氛圍。全面總結(jié)專項(xiàng)行動(dòng)經(jīng)驗(yàn)及做法，完善醫(yī)保基金監(jiān)管措施，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障反欺詐體系，確保醫(yī)保基金安全。

附表：1.專項(xiàng)行動(dòng)處理結(jié)果統(tǒng)計(jì)表

2.專項(xiàng)行動(dòng)違規(guī)行為統(tǒng)計(jì)表