一、問：門診共濟保障政策主要規(guī)定哪些待遇？

　　答：職工醫(yī)保參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。居民醫(yī)保參保人員享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　二、問：我市職工醫(yī)保普通門診待遇進行了哪些調(diào)整？

　　答：在年度最高支付限額方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫(yī)保普通門診基層定點醫(yī)療機構(gòu)年度最高支付限額由原來的600元提高至960元，非基層定點醫(yī)療機構(gòu)年度最高支付限額由原來的480元提高至840元。

　　在支付比例方面：2022年7月1日至12月31日期間，我市職工醫(yī)保普通門診基層定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例由原來70%提高至75%，非基層定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例由原來50%提高至60%，經(jīng)選定的基層定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診至選定的非基層定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例由原來的60%提高至70%。參保人員因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就診的，基金支付比例為50%。退休人員在上述支付比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。具體標(biāo)準(zhǔn)詳見下表：

　　三、問：我市居民醫(yī)保普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)進行了哪些調(diào)整？

　　答：2022年7月1日至12月31日期間，我市居民醫(yī)保普通門診支付比例由原來的70%提高至75%，年度最高支付限額暫保持320元不變。

　　四、問：我市職工醫(yī)保個人賬戶待遇標(biāo)準(zhǔn)有哪些變化？

　　答：根據(jù)《廣東省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》規(guī)定“在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，月計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費月基數(shù)的2%，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部劃入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金按定額劃入，月劃入額度為2021年各地市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.8%。靈活就業(yè)人員參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)參照執(zhí)行。”

　　2022年7月1日至11月30日期間，我市職工醫(yī)保個人賬戶待遇標(biāo)準(zhǔn)是：在職人員按《關(guān)于公布2022年度江門市基本醫(yī)療保險（含生育保險）待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（江醫(yī)保發(fā)〔2021〕132號）規(guī)定執(zhí)行。退休人員為每人每月133.77元（按2022年度最低繳費基數(shù)3822元×3.50%計算）。

　　我市2018年1月1日后（含1月1日）在我市首次參加職工醫(yī)保（2018年1月1日前從未參加過我市職工醫(yī)保）的退休人員，已繳費滿規(guī)定年限的，從2022年7月1日起按照2021年我市基本養(yǎng)老金月平均金額的2.80%（即126.80元/月）享受退休人員個人賬戶待遇，繳費未滿規(guī)定年限的職工醫(yī)保退休參保人，選擇按月繳費期間，統(tǒng)一按《廣東省基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，不計發(fā)個人賬戶。

　　五、問：職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍是哪些？

　　答：職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：
   （一）在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。
   （二）在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用。
   （三）配偶、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費。
   （四）參保人員本人退休時未達到職工醫(yī)保最低繳費年限的繳費費用。
   （五）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費用。
   （六）其他符合國家、省規(guī)定的費用。
注：個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

　　六、問：參保人的個人賬戶資金可以轉(zhuǎn)移嗎？

　　答：參保人員出現(xiàn)以下各種特殊情況時，可到屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)處理個人賬戶資金：
    （一）參保人員省內(nèi)跨市轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金跨市使用，不劃轉(zhuǎn)、不提現(xiàn)。參保人員跨省轉(zhuǎn)移職工醫(yī)保關(guān)系的，個人賬戶資金原則上隨其劃轉(zhuǎn)，特殊情況無法轉(zhuǎn)移時可以劃入本人銀行賬戶。
    （二）跨省異地安置退休人員經(jīng)本人申請，可將個人賬戶資金劃入本人銀行賬戶。
    （三）參保人員在參保期間應(yīng)征入伍，經(jīng)本人申請，個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。
    （四）參保人員死亡后，經(jīng)申請，其個人賬戶資金可一次性劃入本人銀行賬戶，或者按規(guī)定繼承。
    （五）參保人員出境（包括港澳臺地區(qū)）定居的，經(jīng)本人申請，其個人賬戶資金可劃入本人銀行賬戶。

　　七、問：普通門診統(tǒng)籌辦理選點有哪些規(guī)定？

　　答：參保人員選定定點醫(yī)療機構(gòu)就診，一般一年一定。從2023年1月1日起，職工醫(yī)保參保人員在選定一家一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基礎(chǔ)上，可在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中再選定一家。居民醫(yī)保參保人員只可在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)或我市兒童專科定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家。參保人員非因急救和搶救需要，且未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金不予支付。

　　八、問：新年度普通門診統(tǒng)籌選點有哪些新規(guī)定？

　　答：2023年1月1日后，我市普通門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，非基層定點醫(yī)療機構(gòu)范圍統(tǒng)一調(diào)整為二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)。原選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)作為其非基層定點醫(yī)療機構(gòu)選點的職工醫(yī)保參保人員，應(yīng)在2022年10月至12月期間，重新在二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)中選定一家作為其下一年度二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)選點。原選定一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)作為其非基層定點醫(yī)療機構(gòu)選點的職工醫(yī)保參保人員若不按上述規(guī)定重新辦理選點，將可能影響2023年度普通門診待遇。

　　九、問：普通門診費用如何結(jié)算？

　　答：參保人（包括符合條件的異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員等）在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應(yīng)支付費用（超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不予支付的費用），其余的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算。

　　十、問：參保人因急救和搶救需要，或經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用如何結(jié)算？

　　答：需由個人現(xiàn)金墊付后，自就醫(yī)結(jié)束之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星報銷通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：
   （一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡；
   （二）醫(yī)院收費票據(jù)；
   （三）門（急）診費用清單。