一、項目名稱

　　關(guān)于新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管工作課題研究

　　二、項目目標

　　對新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管工作進行專題研究，主要包括研究分析新形勢醫(yī)保基金監(jiān)管工作的現(xiàn)狀、事前事中事后“全流程”監(jiān)管的方式與優(yōu)化路徑、DIP支付方式下的醫(yī)保基金監(jiān)管研究、智能監(jiān)控助力醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管。項目成果按時間進度要求，出具研究報告（包括一份總體報告和三份分報告），為我市進一步做好醫(yī)保基金監(jiān)管工作提供重要參考。

　　三、項目內(nèi)容

　　（一）項目周期：2024年6月6日至2024年10月30日（具體時間以合同為準）。

　　（二）項目要求：開展關(guān)于新形勢下醫(yī)保基金監(jiān)管工作的專題研究分析，出具專題研究項目總體報告（總體報告，2024年9月底前完成）。

　　1.事前事中事后“全流程”監(jiān)管的方式與優(yōu)化路徑（2024年8月底前完成）。

　　（1）事前事中事后“全流程”監(jiān)管的內(nèi)涵及要求

　　事前、事中和事后“全流程”醫(yī)保監(jiān)管是指對醫(yī)療保險資金使用全過程、全方位和全周期進行監(jiān)督和管理的一種綜合性監(jiān)管模式，覆蓋整個醫(yī)療服務(wù)過程，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金使用情況和醫(yī)療機構(gòu)行為的全面監(jiān)督和管理，實現(xiàn)事前提醒、事中審核和事后監(jiān)管，實現(xiàn)對醫(yī)保基金結(jié)算支付全流程審核把關(guān)，有效降低基金違規(guī)支出風險。

　　（2）江門市事前事中事后“全流程”監(jiān)管的發(fā)展現(xiàn)狀和現(xiàn)存問題

　　事前提醒發(fā)展現(xiàn)狀及問題；事中審核機制建設(shè)情況及問題；事后監(jiān)管發(fā)展現(xiàn)狀及問題等。

　　（3）江門市醫(yī)保事前事中事后“全流程”監(jiān)管的優(yōu)化路徑

　　事前提醒。包括制度保障，風險預(yù)警和管理等；事中審核。包括引入先進技術(shù)和監(jiān)管工具以加強實時監(jiān)測、跨部門協(xié)作和信息共享機制建設(shè)、監(jiān)管能力提升和人才培養(yǎng)等；事后監(jiān)管。包括事后評估和考核、責任追究和觸發(fā)機制和監(jiān)管效果評價和反饋機制等。

　　2.DIP支付方式下的醫(yī)保基金監(jiān)管研究（2024年8月底前完成）。

　　（1）DIP支付方式下醫(yī)保基金監(jiān)管的必要性和可能性

　　DIP支付方式對醫(yī)保管理部門的醫(yī)療過程監(jiān)管能力和數(shù)據(jù)處理能力提出了更高的要求。探索新支付方式下的基金監(jiān)管，能夠拓展基金監(jiān)管的維度和深度。

　　（2）DIP支付方式下醫(yī)保基金監(jiān)管的實踐經(jīng)驗

　　分析典型地區(qū)可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，總結(jié)其對江門的啟示。

　　（3）DIP支付方式下醫(yī)保基金監(jiān)管的作用機制

　　從醫(yī)保基金監(jiān)管制度設(shè)計、技術(shù)賦能、監(jiān)管職能落實等方面提出DIP支付方式下醫(yī)保基金監(jiān)管的作用機制。

　　3.智能監(jiān)控助力醫(yī)保基金常態(tài)化監(jiān)管（2024年8月底前完成）。

　　（1）醫(yī)保基金智能監(jiān)控的政策要求

　　（2）江門市醫(yī)保基金智能監(jiān)控的現(xiàn)狀與關(guān)鍵問題

　　從技術(shù)、效益、成本及可行性等角度對江門市目前醫(yī)保基金智能監(jiān)控工作的現(xiàn)狀進行分析和梳理，分析其面臨的關(guān)鍵問題。

　　（3）典型地區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)的經(jīng)驗及借鑒

　　主要分析2019—2021年國家醫(yī)保局“兩試點一示范”試點城市的先進做法及其對江門的啟示。

　　（4）推動江門市醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)的政策建議

　　4.其他方面研究分析

　　探索雙通道制度下如何加強醫(yī)保基金監(jiān)管等方面，結(jié)合我市實際情況，提出意見和建議。相關(guān)研究分析情況，綜合到項目總體報告。

　　四、項目經(jīng)費

　　（一）項目預(yù)算

　　項目經(jīng)費最高限額人民幣10萬元。

　　（二）結(jié)算方式

　　項目經(jīng)費采用分期支付辦法，共分兩期支付。第一期支付合同價格總額的90%給服務(wù)方，作為項目啟動經(jīng)費。第二期支付款在項目周期結(jié)束服務(wù)方提交項目要求的全部研究分析報告并通過驗收后支付項目合同價格總額的10%。項目周期結(jié)束后，服務(wù)方須提供后續(xù)數(shù)據(jù)分析服務(wù)，若未能按合同約定提供服務(wù)，采購方可向服務(wù)方追回項目合同價格總額的20%作為違約賠款。若有異議，則協(xié)商進行結(jié)算。

　　五、項目服務(wù)方確定

　　（一）資質(zhì)要求

　　1.服務(wù)方應(yīng)具有合法經(jīng)營資格的法人，具有良好的信譽；提供在中華人民共和國境內(nèi)注冊的法人或其他組織的營業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)單位法人證書，或社會團體法人登記證書）、組織機構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證（如已辦理了多證合一，則僅需提供合證后的營業(yè)執(zhí)照）。

　　2.服務(wù)方具有從事類似項目業(yè)績，具有良好的信譽和服務(wù)及履行合同的能力。

　　（二）提供材料

　　1.單位資質(zhì)資格的簡介和證明材料。

　　2.響應(yīng)服務(wù)內(nèi)容和用戶需求的具體方案。

　　3.服務(wù)合同草案。

　　4.其他需提供的材料。

　　有關(guān)項目服務(wù)文件必須提供1份正本2份副本，首部和尾部加蓋服務(wù)單位公章。按順序裝訂成冊并密封，密封袋需注明項目名稱、服務(wù)單位名稱并加蓋服務(wù)單位公章。

　　服務(wù)方須對采購方任何有關(guān)的資料保密，未經(jīng)采購方同意，不得用作其他用途。

　　六、確定中選服務(wù)方

　　采取政府購買服務(wù)方式進行采購，由局政府采購工作小組根據(jù)政府采購相關(guān)規(guī)定和綜合考慮本單位實際需求情況確定成交供應(yīng)商。

　　七、違約責任

　　服務(wù)方須對采購方任何有關(guān)的資料保密，未經(jīng)采購方同意，不得用作其他用途。服務(wù)方存在以下違約行為則終止合同，賠付采購方全部項目支付資金：

　　（一）不接受采購方的監(jiān)管。

　　（二）服務(wù)態(tài)度惡劣，給采購方造成了嚴重影響。

　　（三）沒有按照采購方要求的數(shù)量、質(zhì)量、時間和內(nèi)容完成服務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)調(diào)還是不能按時完成。

　　（四）中選后將服務(wù)項目外包其他單位。

　　（五）不服從采購方對數(shù)據(jù)安全的管理要求，未經(jīng)采購方同意，直接或間接以告知、公布、發(fā)布或其他任何方式使用本項目的有關(guān)數(shù)據(jù)。

　　八、采購方聯(lián)系方式

　　單位名稱：江門市醫(yī)療保障局

　　聯(lián)系地址：江門市蓬江區(qū)建設(shè)三路8號9樓

　　聯(lián) 系 人：徐先生

　　聯(lián)系電話：0750-3992995

　　十、公告時間

　　公告有效時間為2024年5月31日－6月4日（3個工作日），截止后不再受理報名。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2024年5月31日