一、項目名稱

　　江門市醫(yī)療保障局新會分局2024年醫(yī)保基金監(jiān)管專項檢查輔助服務項目

　　二、實施時間

　　項目合同生效期之日起12個月內(nèi)。

　　三、項目內(nèi)容及要求

　　（一）組建專業(yè)隊伍。

　　供應商根據(jù)新會分局要求組建專業(yè)隊伍：一是組建專業(yè)隊伍,派遣到新會分局參與日常工作開展；二是組建專家團隊，輔助專項醫(yī)療保障監(jiān)督檢查工作。

　　1.專業(yè)服務團隊

　　充分利用自身的網(wǎng)點優(yōu)勢和專業(yè)化服務管理優(yōu)勢，安排專職人員輔助醫(yī)保基金監(jiān)管日常服務工作，具體如下：

　　（1）集中培訓上崗，有效掌握服務技能

　　圍繞新會分局的服務要求，梳理工作重點和難點，進一步優(yōu)化人員培訓制度，具體舉措如下：開設適用性課程，課程的設計主要是結(jié)合江門市定點醫(yī)藥機構(gòu)的自身情況、制定巡查內(nèi)容、藥品醫(yī)用耗材價格監(jiān)測相關(guān)政策以及后期資料歸檔等方面，涵蓋服務流程介紹、定點醫(yī)藥機構(gòu)巡查要點、醫(yī)療救助政策制度、藥品醫(yī)用耗材價格監(jiān)測、信息安全管理等培訓課程。

　　（2）完善培訓模式

　　將培訓預期效果滲透到每個培訓環(huán)節(jié)中，集中培訓后進行現(xiàn)場演練和考試，通過考核后才可領證上崗，服務人員通過每周和每月匯報工作進展和工作難點，由供應商研討提出新的工作指導方案，形成“培訓→強化→考核→執(zhí)行→反饋”的培訓模式。培訓形式主要采用“集中培訓+視頻培訓+網(wǎng)絡課程的方式，包括定期例會、現(xiàn)場講授、案例分享、通關(guān)測試、集中培訓，達成培訓目標。

　　2.專家服務團隊

　　根據(jù)醫(yī)保基金監(jiān)督管理和專項檢查服務內(nèi)容，組建相關(guān)評估專家?guī)欤幌抻卺t(yī)療衛(wèi)生、藥品、財務、編碼等專家，原則上醫(yī)療專家應具備副高以上職稱，每次專家組成員3-5人。

　　（二）主要服務內(nèi)容。

　　1.配合新會分局根據(jù)政策文件工作要求對定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。主要是基金監(jiān)管專項檢查、交叉檢查、年度重點專項檢查和配合新會分局開展其他專項檢查。事前通過大數(shù)據(jù)篩查，確認可疑數(shù)據(jù)名單和涉嫌違規(guī)內(nèi)容并按比例抽取相應病歷資料，現(xiàn)場給專家全面排查，對定點醫(yī)療機構(gòu)費用不合理性存疑的問題進行再復核和數(shù)據(jù)對碰。同時，結(jié)合全市審核經(jīng)驗對存疑問題給出審核意見，協(xié)助新會分局做好對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的管控和打擊欺詐騙保行為。

　　（1）基金監(jiān)管專項檢查。對有提供住院業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)（含生育定點機構(gòu)）進行現(xiàn)場檢查，一是對住院可疑病歷（涵括生育住院、生育門診、日常住院、老年病區(qū)和家庭病床等方面病歷）組織有關(guān)專家進行檢查，每家醫(yī)療機構(gòu)需7名專家，預計檢查12天，約檢查500份；二是對有門診業(yè)務的定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查或集中送檢可疑病歷（涵括普門、特門），約檢查病歷700份。（具體視情況而定）

　　（2）雙隨機檢查、交叉檢查。對每家定點醫(yī)療機構(gòu)進行現(xiàn)場檢查并抽檢140份可疑病歷，每天需9名專家，約2天。（具體視情況而定）

　　（3）2024年年度重點專項檢查。根據(jù)工作安排對重點領域開展核查工作。以數(shù)據(jù)核查及現(xiàn)場抽查為主要檢查方式，現(xiàn)場抽查約檢查病140份，預計2天，每天需9名專家。（具體視情況而定）

　　（4）大額醫(yī)療費用專項治理、特殊情況專項檢查、雙通道藥店檢查。以數(shù)據(jù)核查和現(xiàn)場抽查為主，預計6天，抽查450份可疑病歷（含雙通道藥店處方），每天需5名專家。（具體視情況而定）

　　2.藥品和醫(yī)用耗材價格監(jiān)測

　　對新會區(qū)藥品、醫(yī)用耗材采購和價格開展監(jiān)測預警工作，并及時反饋相關(guān)情況。

　　3.協(xié)助新會分局對違法違規(guī)使用醫(yī)保基金、欺詐騙保等行為開展行政執(zhí)法的有關(guān)工作。

　　4.其他工作

　　（1）供應商派遣的服務人員同時接受新會分局管理和業(yè)務指導，配合其做好政策宣傳和咨詢工作，隨時接受參保人的醫(yī)療保障政策咨詢及查詢等工作。

　　（2）配合新會分局整理分析基金使用情況，為下一階段費用管控提供調(diào)研基礎性建議。

　　（3）目前新會區(qū)共有55家定點醫(yī)療機構(gòu)，其中醫(yī)院有25家，診所有30家，后續(xù)有新增的定點醫(yī)療機構(gòu)按實際情況開展相關(guān)檢查工作。

　　（三）其他服務要求。

　　1.派遣專業(yè)服務人員服從新會分局安排工作。

　　2.按相關(guān)規(guī)定標準支付專家勞務費。

　　3.通過專家?guī)炱刚垖＜议_展評審工作，能提供工作場所和必要的交通保障，指定不少于1名工作人員負責分析梳理數(shù)據(jù)、收集資料及跟蹤落實專家評審工作。

　　4.每次專家給出評審意見后，須在2個工作日內(nèi)收集評審資料報購買方。

　　5.接到購買方口頭或書面通知后，供應商原則上應在5個工作日內(nèi)落實專家評審工作。供應商未按照要求執(zhí)行的，購買方有權(quán)解除合同，已發(fā)生的服務費用按既定結(jié)算方式支付，由此產(chǎn)生的所有損失由供應商自行承擔。

　　四、資質(zhì)要求

　　提供醫(yī)療保障專家勞務服務項目的供應商應具有承接政府職能轉(zhuǎn)移和購買服務資質(zhì)，配備一定專業(yè)醫(yī)學知識背景的工作人員，并具備以下條件：

　　（一）應當具備《政府采購法》第二十二條規(guī)定的條件；

　　（二）應當是具有合法經(jīng)營資格的法人或者其他組織，具有良好的信譽；

　　（三）未被列入“信用中國”網(wǎng)站（www.creditchina.gov.cn）“記錄失信被執(zhí)行人或重大稅收違法案件當事人名單或政府采購嚴重違法失信行為”記錄名單；不處于中國政府采購網(wǎng)（www.ccgp.gov.cn）“政府采購嚴重違法失信行為信息記錄”中的禁止參加政府采購活動期間；

　　（四）治理結(jié)構(gòu)健全，內(nèi)部管理和監(jiān)督制度完善；

　　（五）具有獨立的財務管理、財務核算和資產(chǎn)管理制度；

　　（六）具備提供公共服務所必需的設備和專業(yè)技術(shù)能力；

　　（七）依法繳納稅收和社會保障資金的記錄；

　　（八）前3年內(nèi)或自成立之日起無重大違法違紀行為，無非正常退出承接我市購買服務項目的行為，年檢或年度考核合格，社會信譽良好；

　　（九）法律、法規(guī)規(guī)定的其他條件。

　　五、項目預算及結(jié)算方式

　　（一）本次項目經(jīng)費總預算不超過22萬元。

　　（二）結(jié)算辦法。簽訂協(xié)議后的10個工作日內(nèi)采購方支付項目經(jīng)費的90%作為項目啟動經(jīng)費；項目完成后的10個工作日內(nèi)支付余下的10%的項目經(jīng)費。

　　六、服務商提供材料

　　根據(jù)評分標準提供相關(guān)材料。重點提供：

　　（一）報價材料。

　　（二）單位資質(zhì)情況。

　　（三）擬安排的服務團隊專業(yè)水平、服務人員配置情況等材料：1.近三年參與同類項目情況，取得的榮譽或成果等；2.配置服務人員的專業(yè)學歷、技術(shù)職稱等。

　　（四）單位設施水平：房產(chǎn)證或租房合同、行駛證或租車合同等佐證材料。

　　（五）其他應提供的材料。

　　響應文件必須提供1份正本2份副本，首部和尾部加蓋響應單位公章。按順序裝訂成冊并密封，密封袋需注明項目名稱、響應單位名稱并加蓋公章。

　　七、采購方聯(lián)系方式

　　單位名稱：江門市醫(yī)療保障局新會分局

　　聯(lián)系地址：江門市新會區(qū)岡州大道中12號

　　聯(lián) 系 人：李小姐 

　　聯(lián)系電話：0750-6631997

　　八、公告時間

　　有效時間為2024年3月26日－3月28日（3個工作日），截止后不再受理報名。

　　江門市醫(yī)療保障局新會分局

　　2024年3月26日