為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的合法權(quán)益。2023年12月至2024年1月，新會(huì)分局聯(lián)合新會(huì)分中心、區(qū)社保局、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)市場監(jiān)督管理局，以及大病保險(xiǎn)承保公司、市三甲醫(yī)院的醫(yī)療、財(cái)務(wù)和編碼等行業(yè)專家組成的評(píng)審小組，對(duì)全區(qū)54家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織開展專項(xiàng)檢查后續(xù)處理復(fù)查工作和年度考評(píng)。

　　本次檢查采取現(xiàn)場檢查和醫(yī)療專家評(píng)審病歷同步進(jìn)行的方式開展，按省飛行檢查后下發(fā)的以及市專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn)的問題，對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的自查自糾整改報(bào)告進(jìn)行復(fù)查，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和落實(shí)內(nèi)部管理制度，規(guī)范醫(yī)保基金使用管理。

　　現(xiàn)場檢查中，評(píng)審小組對(duì)照各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理規(guī)章制度是否健全、特種病和定點(diǎn)門診辦理是否符合標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)保質(zhì)檢登記等資料開展現(xiàn)場走訪和探訪醫(yī)保住院患者，并對(duì)納入醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用、基金使用內(nèi)部管理情況、財(cái)務(wù)管理情況、病歷相關(guān)資料管理情況、藥品和醫(yī)用耗材購銷存管理等情況進(jìn)行檢查，對(duì)于本次檢查發(fā)現(xiàn)的問題仍在進(jìn)一步分析核實(shí)中。

　　醫(yī)療專家小組對(duì)經(jīng)過系統(tǒng)篩選抽取的醫(yī)療、生育、家庭病床和老年病區(qū)等住院病歷及特種病門診、普通門診、生育門診的處方和清單共700多份，進(jìn)行是否存在超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目、超限用藥、過度診療等檢查，發(fā)現(xiàn)不合理診療、用藥，重復(fù)收費(fèi)，ICD編碼錯(cuò)誤等問題病歷214份。檢查發(fā)現(xiàn)的問題待定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送整改報(bào)告后，由新會(huì)分中心按定點(diǎn)協(xié)議處理，如發(fā)現(xiàn)涉嫌欺詐騙保的，新會(huì)分局將按照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》進(jìn)行行政處罰。

　　通過本次檢查進(jìn)一步壓實(shí)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理責(zé)任，調(diào)動(dòng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我監(jiān)督的積極性。下一步，新會(huì)分局將持續(xù)規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，強(qiáng)化監(jiān)管措施，切實(shí)維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展與良性循環(huán)，保障參保群眾的合法權(quán)益。

（市醫(yī)保局新會(huì)分局供稿）