為推進醫(yī)保誠信體系建設(shè)，臺山市局多措并舉，從強宣傳、嚴監(jiān)管、促誠信三個方面著手，提升醫(yī)療保障基金監(jiān)管效能，推進醫(yī)保領(lǐng)域信用體系建設(shè)，積極營造“誠信醫(yī)保”氛圍，為全面推動臺山市社會信用體系高質(zhì)量發(fā)展貢獻醫(yī)保力量。

　　一、加強宣傳引導(dǎo)，提升守法意識

　　（一）全力打造集中宣傳月品牌活動。2023年4月，臺山市局以“安全規(guī)范用基金 守好人民‘看病錢’”為主題開展集中宣傳月活動，橫向聯(lián)動，聯(lián)合臺山市醫(yī)保中心、臺山市稅務(wù)局、臺城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在上朗社區(qū)舉辦醫(yī)保基金現(xiàn)場宣傳活動，通過懸掛宣傳橫幅、設(shè)立集中宣傳點、宣傳展板、發(fā)放醫(yī)保基金監(jiān)管條例等宣傳資料和小禮品，現(xiàn)場講解提升參保群眾守法意識，讓醫(yī)保政策法規(guī)融入“尋常百姓家”；縱向發(fā)力，協(xié)調(diào)各鎮(zhèn)（街）開展醫(yī)保基金知識宣傳進社區(qū)、進村居活動，向群眾派發(fā)宣傳手冊和調(diào)查問卷，同時各鎮(zhèn)（街）醫(yī)保經(jīng)辦大廳制作醫(yī)保宣傳專欄，以點帶面，進一步擴大醫(yī)保政策法規(guī)宣傳的輻射面；全面統(tǒng)籌，組織臺山市38家定點醫(yī)療機構(gòu)、248家定點零售藥店通過張貼宣傳海報、LED屏和電視設(shè)備播放宣傳標語和醫(yī)保基金安全宣傳短片、微信公眾號發(fā)布醫(yī)保基金宣傳文章等多種方式向廣大群眾宣講醫(yī)保相關(guān)政策法規(guī)，培育誠信醫(yī)保理念。此次集中宣傳月活動，臺山市局采取線上線下，全方位、多角度、多層次開展誠信宣傳活動，共發(fā)放宣傳海報10000余張，宣傳折頁15000余份，制作宣傳專欄30個，制作打擊欺詐騙保動漫短視頻1個，通過微信公眾號宣傳醫(yī)保政策解讀文章10余篇，向參保群眾宣傳誠信醫(yī)保的觀念和內(nèi)容，充分擴大宣傳覆蓋面。

　　（二）深入開展誠信醫(yī)保主題教育活動。為推動臺山市誠信文化建設(shè)，2023年7月22日，臺山市局面向全市定點醫(yī)療機構(gòu)開展以“共建誠信醫(yī)保 維護基金安全‘反騙保 樹誠信’”為主題的教育活動，引導(dǎo)全體醫(yī)療機構(gòu)工作人員樹立誠信醫(yī)保的理念，為深入推進醫(yī)保誠信體系建設(shè)打下堅實的思想基礎(chǔ)。

　　二、織密監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)，共筑醫(yī)保防線

　　（一）制定方案，推進監(jiān)管常態(tài)化。臺山市局結(jié)合臺山市實際，制發(fā)《2023年臺山市醫(yī)療保障基金監(jiān)管年專項整治行動方案》，聚焦重點領(lǐng)域、重點對象、重點藥品耗材存在的“三假”突出問題，以檢查檢驗、康復(fù)理療、精神類疾病診療項目為重點，開展打擊欺詐騙保專項整治；加強日常稽核、自查自糾、抽查復(fù)查三個常態(tài)化監(jiān)管，堅持日常監(jiān)管與專項整治相結(jié)合，充分激發(fā)經(jīng)辦協(xié)議管理與行政監(jiān)管“1+1>2”效能。

　　（二）部門聯(lián)合，提升監(jiān)管合力。一方面充分發(fā)揮臺山市醫(yī)療保障基金安全監(jiān)管聯(lián)席會議制度的議事協(xié)調(diào)作用，各成員單位各司其職、各負其責(zé)，聯(lián)動合作，建立緊密協(xié)作的溝通機制，為醫(yī)保基金監(jiān)管進言獻策，上半年共召開聯(lián)席會議2次。另一方面加強部門間聯(lián)合執(zhí)法監(jiān)管。5月份，配合臺山市衛(wèi)生健康局對3家定點醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)保執(zhí)行情況專項督導(dǎo)檢查；6月份，聯(lián)合臺山市市場監(jiān)管局對3家定點零售藥店開展“雙隨機、一公開”跨部門監(jiān)督抽查。

　　（三）踐行《條例》，嚴打違法違規(guī)行為。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自實施以來，成為醫(yī)保領(lǐng)域行政執(zhí)法的重要法律依據(jù)。臺山市局始終堅持違法必究、執(zhí)法必嚴的原則，依法依規(guī)嚴肅查處醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，2023年上半年共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)61家次，追回醫(yī)保基金811.12萬元，罰沒187.37萬元。

　　（四）以案釋法，促進醫(yī)保基金合規(guī)使用。臺山市局召開醫(yī)保基金監(jiān)管工作部署暨政策法規(guī)宣講培訓(xùn)會，解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》以及行刑銜接、行紀銜接等相關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體案例警示教育參會人員守住法律的底線與紅線，將“以案促改”作為做深查辦案件“后半篇文章”的重要抓手，針對查處的案例，及時總結(jié)提煉常見違法違規(guī)行為，助力醫(yī)療機構(gòu)提高業(yè)務(wù)水平，促進醫(yī)療行為規(guī)范，維護醫(yī)保基金安全。

　　三、健全信用體系，實施聯(lián)合懲戒

　　（一)全面推進醫(yī)保信用承諾制。臺山市局連續(xù)三年開展醫(yī)保信用承諾活動，與全市定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂了《醫(yī)保信用承諾書》，要求全市所有定點醫(yī)藥機構(gòu)負責(zé)人簽署防范欺詐騙保誠信自律承諾書，承諾堅決執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，履行維護醫(yī)保基金安全義務(wù)，促進行業(yè)自律，確保醫(yī)保資金合法使用，同時將信用承諾書在重要業(yè)務(wù)場景張貼公示，接受群眾監(jiān)督。今年以來，全市累計簽署信用承諾書286份，基本實現(xiàn)全覆蓋。

　　（二）推動定點醫(yī)藥機構(gòu)強化主體責(zé)任。推動定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)揮主觀能動性，主動組織開展醫(yī)保基金相關(guān)政策法規(guī)培訓(xùn)，及時開展自查自糾，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。積極引導(dǎo)規(guī)范行業(yè)自律，鼓勵醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，發(fā)揮引領(lǐng)作用，提高醫(yī)保基金合規(guī)使用水平，提升行業(yè)誠信水平。今年以來，全市醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)共組織開展2期醫(yī)保管理教學(xué)專題培訓(xùn)班。

　　（三）實施跨部門失信聯(lián)合懲戒。針對出現(xiàn)違法行為的定點醫(yī)藥機構(gòu)，發(fā)生一起，公示一起，將行政案件在“信用廣東”等網(wǎng)站向全社會公布，關(guān)聯(lián)定點醫(yī)藥機構(gòu)信用評定，建立信用修復(fù)機制，幫助失信單位主動糾正失信行為，充分發(fā)揮信用修復(fù)機制在鼓勵失信當事人自我糾錯、誠信經(jīng)營中的重要作用，促使有關(guān)主體履行處罰決定，主動消除不良影響，合規(guī)使用醫(yī)保基金。及時歸集公示共享定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、參保人員和其他相關(guān)責(zé)任人的嚴重違法失信信息，將醫(yī)療保障領(lǐng)域欺詐騙保行為納入信用管理體系，依法實施跨行業(yè)、跨領(lǐng)域、跨部門失信聯(lián)合懲戒。

（臺山市醫(yī)保局供稿）