“以前醫(yī)保報(bào)銷要先墊付，再拿材料回參保地報(bào)銷，現(xiàn)在手機(jī)上備案，結(jié)算時(shí)就能直接醫(yī)保報(bào)銷，真的方便多了!”近日，江門市五邑中醫(yī)院腦病科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)王淑平感慨道。這位在江門定居22年的 “新市民”，親身經(jīng)歷了異地就醫(yī)從 “難題” 變 “省心” 的全過(guò)程。

　　從手工報(bào)銷到全國(guó)聯(lián)網(wǎng)，從“墊資難”到“秒結(jié)算”，江門近些年持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保政策，織密異地就醫(yī)直接結(jié)算網(wǎng)，讓異鄉(xiāng)患者在求醫(yī)路上少些奔波，多些暖意。截至目前，江門已有287家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開通跨省及省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，覆蓋率達(dá)94%，讓越來(lái)越多異地就醫(yī)患者告別“墊資跑腿”。

　　三次就醫(yī)，一次比一次便利

　　王淑平和她的母親是江門異地就醫(yī)結(jié)算發(fā)展的見證人，她們的就醫(yī)經(jīng)歷也成為江門醫(yī)保改革的鮮活注腳。

　　2010年，王淑平母親從天津來(lái)江門探望她，期間因身體不適在江門就醫(yī)。當(dāng)時(shí)她母親是天津的醫(yī)保，全國(guó)異地就醫(yī)結(jié)算尚未全面覆蓋，王淑平需要先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用，然后再收集住院證明、疾病診斷證明、發(fā)票、費(fèi)用清單等一系列材料，拿回天津進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷。

　　這種方式不僅手續(xù)繁瑣，且資金到賬時(shí)間長(zhǎng)，“當(dāng)時(shí)過(guò)了好幾個(gè)月，醫(yī)保報(bào)銷的費(fèi)用才到賬。”王淑平說(shuō)，這對(duì)治療費(fèi)用較大、家庭困難的患者而言，會(huì)帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)壓力。

　　到了2019年，王淑平母親因腦梗再次入住江門市五邑中醫(yī)院。“那時(shí)候，國(guó)家開始實(shí)施異地就醫(yī)直接結(jié)算，江門好多醫(yī)院也開通了這個(gè)功能。”王淑平回憶稱，當(dāng)時(shí)她通過(guò)電話向天津當(dāng)?shù)厣绫＞謧淞税浮３鲈航Y(jié)算時(shí)，醫(yī)保報(bào)銷部分直接線上結(jié)算，她只需支付自費(fèi)部分，便捷且高效。

　　王淑平補(bǔ)充說(shuō)，但當(dāng)時(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算僅支持住院費(fèi)用結(jié)算，門診費(fèi)用仍然不能直接醫(yī)保報(bào)銷。直到2024年她母親第三次入院治療，門診也實(shí)現(xiàn)了直接醫(yī)保報(bào)銷，異地就醫(yī)便利性進(jìn)一步提升。

　　作為醫(yī)護(hù)人員，王淑平深切感受到異地就醫(yī)直接結(jié)算對(duì)廣大患者的重要性。上個(gè)月，她遇到一位外省患者因顱內(nèi)感染入院，因病情較重治療費(fèi)用預(yù)估較大。當(dāng)患者女兒手足無(wú)措之際，王淑平建議其聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局，咨詢異地就醫(yī)流程和醫(yī)保報(bào)銷事宜。按照指引完成備案后，患者后續(xù)治療得以順利開展，家屬也吃下了“定心丸”。

　　“醫(yī)保就是百姓的生命線！近年來(lái)江門醫(yī)保政策日漸完善，讓包括我們?cè)趦?nèi)的越來(lái)越多異地就醫(yī)者享受到了便利。”王淑平說(shuō)。

　　異地就醫(yī)直接結(jié)算流程優(yōu)化，保障升級(jí)

　　如今，不僅外地人在江門就醫(yī)便捷，江門參保人異地就醫(yī)也實(shí)現(xiàn)了全流程優(yōu)化。

　　去年12月，蓬江的劉先生前往云南旅游時(shí)，因急性闌尾炎入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。辦理異地就醫(yī)臨時(shí)備案后，劉先生出院結(jié)算時(shí)享受了異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。唐小姐雖是江門參保人，但她長(zhǎng)期在惠州龍門縣工作，且辦理了異地長(zhǎng)期居住人員備案。今年3月，唐小姐因頸椎病入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院時(shí)也享受了異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　記者從市醫(yī)保局獲悉，隨著粵港澳大灣區(qū)一體化加速，江門參保人異地就醫(yī)需求持續(xù)增長(zhǎng)，不少人前往廣州、佛山、珠海、中山等周邊城市求醫(yī)。對(duì)于異地就醫(yī)的江門參保人，不同就醫(yī)類型結(jié)算政策差異明顯。

　　普通門診方面，已辦理異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員備案登記的江門參保人，在已選定的備案地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可享受普通門診異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。其他臨時(shí)異地就醫(yī)人員除急診、搶救外的普通門診異地就醫(yī)費(fèi)用暫未納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。

　　特定病種門診則相對(duì)便捷，江門參保人申請(qǐng)認(rèn)定了門診特定病種后，在省內(nèi)異地就醫(yī)無(wú)需備案、無(wú)需選點(diǎn)，即可直接結(jié)算。能跨省直接結(jié)算的門診特定病種，在原來(lái)的高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療5個(gè)病種的基礎(chǔ)上，新增慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎5個(gè)病種，目前共10種門診慢特病可實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算服務(wù)。

　　住院結(jié)算方面，若為臨時(shí)異地就醫(yī)，省內(nèi)無(wú)需備案可直接結(jié)算，跨省則需先做異地備案（臨時(shí)備案）；已辦理長(zhǎng)期異地就醫(yī)備案的患者，原則上備案登記成功6個(gè)月內(nèi)不可取消或變更，備案后在備案地住院可按江門市本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例享受待遇，回江門市住院則需要按異地就醫(yī)降低報(bào)銷比例。但需要注意的是，醫(yī)保報(bào)銷住院有起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷范圍遵循醫(yī)保目錄。以江門職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，異地住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元；報(bào)銷比例也因是否按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診而不同，已辦理轉(zhuǎn)診的異地就醫(yī)報(bào)銷比例比江門本地降10%，未經(jīng)轉(zhuǎn)診自行前往異地就醫(yī)的，報(bào)銷比例比江門本地降20%。

　　此外，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保相互補(bǔ)充，以職工醫(yī)保為例，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，范圍內(nèi)個(gè)人自付部分超過(guò)5000元，即可納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，大病保險(xiǎn)會(huì)在患者出院結(jié)算時(shí)一并自動(dòng)結(jié)算，無(wú)需另外申請(qǐng)報(bào)銷，大病保險(xiǎn)年度最高支付限額為24萬(wàn)。

　　數(shù)十萬(wàn)人次告別“墊資之苦”

　　在醫(yī)療保障體系不斷完善的當(dāng)下，異地就醫(yī)結(jié)算成為民眾關(guān)注的焦點(diǎn)。近些年來(lái)，江門進(jìn)一步深化異地就醫(yī)支付方式改革，合理確定異地就醫(yī)報(bào)銷政策，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，并設(shè)立就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷“一件事”辦理專區(qū)，進(jìn)一步提升參保人的獲得感。

　　截至2025年4月底，江門303家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，287家已開通跨省和省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，開通率達(dá)94%。“剩余的16家為新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前正在對(duì)接系統(tǒng)，預(yù)計(jì)年底前能實(shí)現(xiàn)全覆蓋。” 市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。

　　不過(guò)，外地患者來(lái)江門就醫(yī)能否直接結(jié)算，取決于患者參保地政策以及就診醫(yī)院是否開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能這兩大關(guān)鍵因素。例如，一位廣西北海的參保人在江門市人民醫(yī)院就醫(yī)，如需享受醫(yī)保直接結(jié)算，則需要北海當(dāng)?shù)卣咧С之惖鼐歪t(yī)結(jié)算，且江門市人民醫(yī)院開通了異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能。

　　市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，參保人可通過(guò)”國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)“APP查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否支持異地結(jié)算，若想了解參保地醫(yī)保政策，可關(guān)注參保地醫(yī)保局公眾號(hào)或致電咨詢。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，2024年，江門參保人異地就醫(yī)住院實(shí)時(shí)結(jié)算6.46萬(wàn)人次，異地就醫(yī)門診實(shí)時(shí)結(jié)算17.23萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療總費(fèi)用15.38億元，基金支付8.6億元。這組數(shù)字背后，是數(shù)十萬(wàn)個(gè)家庭告別“墊資之苦”的真實(shí)寫照。市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人介紹，如今90%以上的江門參保人異地住院費(fèi)用可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算，零星報(bào)銷比例從2020年的22.9%降至約5%。

　　江門異地就醫(yī)結(jié)算的變化，不僅是技術(shù)進(jìn)步的成果，更是醫(yī)保政策不斷優(yōu)化、保障民生的有力體現(xiàn)。從備案簡(jiǎn)化到跨省直結(jié)，再到門診特病擴(kuò)容，每一步都在消解百姓異地就醫(yī)的后顧之憂，讓醫(yī)保資金由冰冷數(shù)字化作守護(hù)百姓健康的暖流。