文件鏈接：關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)程的通知

圖解：江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)程

　　為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的就醫(yī)管理，進(jìn)一步提升我市參保人就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)制定《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理規(guī)程》（以下簡稱《就醫(yī)管理規(guī)程》），有關(guān)內(nèi)容解讀如下：

　　一、背景和必要性

　　為健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，完善待遇保障公平適度、基金運(yùn)行穩(wěn)健持續(xù)、管理服務(wù)優(yōu)化便捷、醫(yī)保治理現(xiàn)代化水平提升的多層次醫(yī)療保障體系，《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（江府辦〔2023〕12 號(hào)，以下簡稱《管理辦法》）已重新修訂。現(xiàn)同步制定配套文件《就醫(yī)管理規(guī)程》，以便更好地適應(yīng)現(xiàn)階段基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作有關(guān)要求，為參保人提供公平標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，進(jìn)一步提高管理服務(wù)水平，確保《管理辦法》有效落實(shí)執(zhí)行。

　　二、《就醫(yī)管理規(guī)程》主要內(nèi)容

　　《就醫(yī)管理規(guī)程》由總則、普通住院、家庭病床、老年病區(qū)、門診特定病種、普通門診、零星報(bào)銷、異地就醫(yī)備案、附則等內(nèi)容組成。

　　（一）普通住院方面。明確參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)相關(guān)規(guī)定，主要為住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算時(shí)所需提供的資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行核實(shí)和受理。

　　（二）家庭病床方面。明確家庭病床的定義、建床的申請(qǐng)條件和審批流程、撤床的條件和辦理程序以及在設(shè)立家庭病床期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的情形。

　　（三）老年病區(qū)方面。明確老年病區(qū)的定義、建床的申請(qǐng)條件和審批流程和符合停止老年病區(qū)結(jié)算方式并辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)的情形。

　　（四）門診特定病種方面。明確申請(qǐng)門診特定病種待遇認(rèn)定和續(xù)期的辦理途徑和申請(qǐng)資料，同時(shí)規(guī)定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診特定病種就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需核實(shí)的情況。

　　（五）普通門診方面。明確普通門診選點(diǎn)登記的辦理方式和選點(diǎn)變更的辦理?xiàng)l件，同時(shí)規(guī)定門診轉(zhuǎn)診的申辦流程。

　　（六）零星報(bào)銷方面。明確參保人辦理零星報(bào)銷的條件和受理期限。

　　（七）異地就醫(yī)備案方面。明確異地就醫(yī)備案類型、申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的辦理渠道，以及不同備案類型人員申請(qǐng)備案所需提供的資料和備案的有效期等。

　　（八）實(shí)施時(shí)間。《就醫(yī)管理規(guī)程》自2024年4月1日起施行，有效期至2028年12月31日。

　　三、《就醫(yī)管理規(guī)程》主要調(diào)整情況

　　（一）明確受理材料。《就醫(yī)管理規(guī)程》中所明確零星報(bào)銷、普通門診選點(diǎn)登記或變更、異地就醫(yī)備案等相關(guān)申請(qǐng)資料，按照國家、省、市醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單要求執(zhí)行。

　　（二）調(diào)整零星報(bào)銷受理期限。根據(jù)《管理辦法》第四十九條規(guī)定，將零星報(bào)銷受理期限統(tǒng)一修改為“自出院之日起（其中，醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，參保人申請(qǐng)先行支付的，自確定第三人不支付或者無法確定第三人之日起）3年內(nèi)到參保屬地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星報(bào)銷手續(xù)”。

　　（三）普通門診選點(diǎn)變更。根據(jù)《管理辦法》第三十九條規(guī)定，優(yōu)化相關(guān)就醫(yī)管理內(nèi)容“參保人確因居住地遷移、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)變更等情形需要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)變更選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理變更手續(xù)”，進(jìn)一步明確允許變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)情形。

　　（四）門診轉(zhuǎn)診備案。《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號(hào)）實(shí)施后，為適應(yīng)參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診轉(zhuǎn)診的就醫(yī)需求，進(jìn)一步明確門診轉(zhuǎn)診備案相關(guān)流程“參保人因病情需要，符合門診轉(zhuǎn)診條件的，由參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院（診）申請(qǐng)表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）審核后蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過國家醫(yī)療保障信息平臺(tái)推送備案信息至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”。

　　（五）異地就醫(yī)備案。異地就醫(yī)備案有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行以下修改及明確：一是對(duì)于異地急診搶救人員視同已備案，可直接結(jié)算相關(guān)費(fèi)用；二是其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員，省內(nèi)跨市異地就醫(yī)可免備案直接結(jié)算相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用；三是備案有效期變更，臨時(shí)異地就醫(yī)人員備案有效期為6個(gè)月，異地長期居住人員備案長期有效，并明確辦理長期備案后原則上6個(gè)月內(nèi)不得變更或取消；四是規(guī)定以個(gè)人承諾方式辦理異地長期居住人員備案手續(xù)的，補(bǔ)齊相關(guān)材料后在補(bǔ)齊相關(guān)備案材料后按我市規(guī)定的相應(yīng)待遇標(biāo)準(zhǔn)在備案地和參保地雙向享受醫(yī)保待遇；五是允許參保人在出院結(jié)算前補(bǔ)辦異地就醫(yī)備案，成功辦理后可享受異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　（咨詢電話：江門市醫(yī)療保障局  0750-3992969）