一、修訂背景

　　為不斷完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度，根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》第三十八條規(guī)定，結(jié)合我市機(jī)構(gòu)改革情況和相關(guān)規(guī)范性文件評(píng)估意見(jiàn)，對(duì)《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》(江人社發(fā)〔2018〕465號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)進(jìn)行不涉及實(shí)體內(nèi)容的簡(jiǎn)易修改。

　　二、主要內(nèi)容

　　本次修訂的《意見(jiàn)》內(nèi)容不變，有以下四部分：

　　（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制

　　建立基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議制度，健全部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效運(yùn)行。

　　（二）建立健全基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度

　　健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度，明確醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)指標(biāo)；完善醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理，建立分級(jí)監(jiān)控警戒線，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理。

　　（三）規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床和老年病區(qū)管理

　　《意見(jiàn)》從家庭病床建床、家庭病床服務(wù)項(xiàng)目、家庭病床治療護(hù)理等方面提出完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床和老年病區(qū)管理的要求。

　　（四）違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可在簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議時(shí)，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)情形時(shí)的基金扣除標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

　　三、注意事項(xiàng)

　　（一）建立分級(jí)監(jiān)控警戒線

　　以職工身份參保人和城鄉(xiāng)身份參保人住院人次增長(zhǎng)率分別為10%、醫(yī)保病種總分值增長(zhǎng)10%作為對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控警戒線，超過(guò)警戒線時(shí)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)管理對(duì)象，適時(shí)組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。對(duì)參保人員就醫(yī)頻次每日3次及以上或個(gè)人門診（含特定病種門診）連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計(jì)金額超過(guò)2000元的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，跟蹤分析其就醫(yī)行為。

　　（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床和老年病區(qū)結(jié)算管理

　　1.每家家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)一護(hù)”管理家庭病床數(shù)量不得超過(guò) 15 張。

　　2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)二護(hù)”管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過(guò) 12 張，超過(guò)部分納入普通住院按病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

　　3.年度內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定人群疾病住院治療費(fèi)用周期性結(jié)算 2 次，會(huì)審后可增加結(jié)算次數(shù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，納入普通住院按病種分值付費(fèi)進(jìn)行結(jié)算。

　　四、修訂內(nèi)容

　　（一）修改部分單位表述

　　根據(jù)我市2019年機(jī)構(gòu)改革要求，按新的職責(zé)分工，對(duì)部分單位進(jìn)行調(diào)整。

　　（二）修改文件實(shí)施時(shí)間

　　《意見(jiàn)》實(shí)施時(shí)間從印發(fā)之日（即2021年10月28日）起執(zhí)行，有效期5年，并同時(shí)廢止原《江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2018〕465號(hào)）。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年10月 

    （聯(lián)系人及聯(lián)系方式：許輝、李偉賢，3992985、3992981）

　　文件鏈接：江門市醫(yī)療保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)

　　圖片解讀：《江門市醫(yī)療保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》圖解