文本解讀：江門市失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2027年）
一圖讀懂：江門市失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2027年）

江衛(wèi)函〔2024〕349號(hào)

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局，市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目管理辦公室：

　　為貫徹落實(shí)《廣東省衛(wèi)生健康委辦公室 廣東省中醫(yī)藥局辦公室關(guān)于印發(fā)〈廣東省失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2027年）〉的通知》（粵衛(wèi)老齡函〔2024〕11號(hào)）要求，我局制定了《江門市失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2027年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

                                       江門市衛(wèi)生健康局

2024年12月2日

江門市失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案

（2024-2027年）

　　為貫徹落實(shí)黨的二十大精神，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，精準(zhǔn)對(duì)接失能老年人健康服務(wù)需求，按照廣東省衛(wèi)生健康委辦公室 廣東省中醫(yī)藥局辦公室關(guān)于印發(fā)《廣東省失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)實(shí)施方案（2024-2027年）》的通知（粵衛(wèi)老齡函〔2024〕11號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本實(shí)施方案。

　　一、行動(dòng)目標(biāo)

　　為失能老年人提供健康服務(wù)和健康咨詢，指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介，增強(qiáng)失能老年人健康獲得感，提高失能老年人生活質(zhì)量。

　　二、服務(wù)對(duì)象

　　服務(wù)對(duì)象為轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上居家失能老年人。年度服務(wù)人數(shù)由各地結(jié)合實(shí)際確定（可參考上年度評(píng)估失能并接受健康服務(wù)的65歲及以上老年人數(shù)確定）。各地要結(jié)合基本公共衛(wèi)生、日常診療活動(dòng)，向服務(wù)對(duì)象或者監(jiān)護(hù)人介紹失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)，收集整理轄區(qū)服務(wù)對(duì)象信息，摸清、掌握失能老年人底數(shù)，不斷擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，逐年增加失能老年人評(píng)估及服務(wù)對(duì)象數(shù)量。

　　三、服務(wù)主體

　　服務(wù)主體為具備服務(wù)能力的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、二級(jí)及以下醫(yī)院、護(hù)理院（中心、站）、康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)中的醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。

　　四、服務(wù)內(nèi)容

　　（一）篩選服務(wù)對(duì)象。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等服務(wù)主體在開展基本公共服務(wù)老年人健康管理服務(wù)項(xiàng)目，以及日常診療服務(wù)時(shí)，可通過《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）--老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》的《老年人生活自理能力評(píng)估表》（附表1）初步篩選出可能失能的服務(wù)對(duì)象，并告知其可申請(qǐng)開展健康評(píng)估與健康服務(wù)。

　　（二）開展健康服務(wù)。服務(wù)主體為轄區(qū)內(nèi)提出申請(qǐng)的65歲及以上居家失能老年人提供健康服務(wù)。每年為提出申請(qǐng)的老年人提供1次生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)及保健指導(dǎo)等服務(wù)。各地結(jié)合實(shí)際，為提出申請(qǐng)的老年人進(jìn)行失能狀況評(píng)估，每年上門為失能老年人提供不少于2次血壓測(cè)量、末梢血血糖檢測(cè)、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理技能指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)改善指導(dǎo)、心理支持等服務(wù)。

　　（三）提供健康咨詢。根據(jù)需要，通過電話、即時(shí)通訊軟件等方式定期主動(dòng)與失能老年人或其照護(hù)者聯(lián)系，了解失能老年人健康狀況及健康服務(wù)需求，提供有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和健康咨詢服務(wù)。

　　（四）指導(dǎo)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介。向需要入院治療或轉(zhuǎn)診的失能老年人提供入院就診或轉(zhuǎn)診建議。向需要轉(zhuǎn)由醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)照護(hù)的失能老年人或其照護(hù)者提供入住建議。

　　五、實(shí)施步驟

　　（一）啟動(dòng)部署階段（2024年11月前）。市衛(wèi)生健康局制定印發(fā)本市行動(dòng)實(shí)施方案，進(jìn)行工作部署。

　　（二）推進(jìn)實(shí)施階段（2024年12月至2027年9月）。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局按年度推進(jìn)實(shí)施行動(dòng)，指導(dǎo)服務(wù)主體開展失能老年人健康服務(wù)工作。各地要壓實(shí)責(zé)任，認(rèn)真梳理失能老年人健康服務(wù)開展現(xiàn)狀，加強(qiáng)培訓(xùn)，指導(dǎo)服務(wù)主體開展失能老年人健康服務(wù)工作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，增加服務(wù)數(shù)量。

　　（三）總結(jié)評(píng)估階段（2027年10月至2027年12月）。各地全面總結(jié)評(píng)估，宣傳典型經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步完善失能老年人健康服務(wù)制度性安排。

　　六、工作要求

　　（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康局要高度重視，以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，統(tǒng)籌利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源，扎實(shí)開展失能老年人健康服務(wù)。2024年中央財(cái)政基本公共衛(wèi)生服務(wù)新增經(jīng)費(fèi)，及2020年至2023年累計(jì)增加的基本公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，要留出相應(yīng)比例用于老年人，推進(jìn)開展失能老人健康服務(wù)等。鼓勵(lì)各地多方籌措資金支持開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)，推動(dòng)將開展失能老年人健康服務(wù)行動(dòng)納入當(dāng)?shù)孛裆鷮?shí)事。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康要結(jié)合實(shí)際制訂行動(dòng)推進(jìn)具體實(shí)施方案，同時(shí)充分發(fā)揮村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)作用，協(xié)同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同開展好行動(dòng)，做實(shí)健康服務(wù)內(nèi)容。

　　（二）完善工作制度。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)調(diào)村（居）民委員會(huì)公共衛(wèi)生委員會(huì)，用好村（社區(qū)）衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和公共衛(wèi)生委員會(huì)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，協(xié)助做好社區(qū)失能老年人健康服務(wù)，至少安排2名工作人員一同上門服務(wù)。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)本機(jī)構(gòu)情況完善失能老年人健康服務(wù)相關(guān)制度及流程，并為工作人員提供必要的安全保障。提供上門服務(wù)時(shí)，應(yīng)有具備完全民事行為能力的失能老年人監(jiān)護(hù)人、照護(hù)者或親屬等在場(chǎng)，依法保障失能老年人合法權(quán)益。

　　（三）強(qiáng)化培訓(xùn)督導(dǎo)。各地要做好政策解讀與宣傳，組織醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)人和服務(wù)人員等開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，加強(qiáng)組織管理和督導(dǎo)工作，確保行動(dòng)取得實(shí)效。各地要組建當(dāng)?shù)厥芾夏耆私】捣?wù)行動(dòng)技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，不斷提高當(dāng)?shù)貥I(yè)務(wù)水平。

　　（四）加強(qiáng)數(shù)據(jù)管理。各地要使用全國(guó)老齡健康信息系統(tǒng)失能老年人評(píng)估服務(wù)應(yīng)用子系統(tǒng)，在線填報(bào)失能老年人基本信息，接受健康評(píng)估和健康服務(wù)的信息數(shù)據(jù)，加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)的審核管理，確保信息安全。

　　（五）做好工作總結(jié)。各地要定期整理工作開展情況，梳理好的經(jīng)驗(yàn)做法，于2027年10月前將本地失能老年人健康服務(wù)工作總結(jié)報(bào)市衛(wèi)生健康局。

　　附表：1.老年人生活自理能力評(píng)估表

                   2.失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）

附表1

老年人生活自理能力評(píng)估表

　　評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：0-3 分者為可自理；4-8 分者為輕度依賴；9-18 分者為中度依賴；≥19 分者為不能自理 

附表2

失能老年人健康服務(wù)內(nèi)容（試行）