江門市政府門戶網(wǎng)站
國中醫(yī)藥發(fā)〔2005〕19號
國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于印發(fā)《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》的通知
各省、自治區(qū)、直轄市及計劃單列市、副省級省會城市衛(wèi)生廳局、中醫(yī)藥管理局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局，局有關(guān)直屬單位，局直屬（管）醫(yī)院：
為加強中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）內(nèi)涵建設(shè)，不斷提高中醫(yī)醫(yī)院管理水平，科學(xué)、客觀、準確地評價中醫(yī)醫(yī)院，推動“醫(yī)院管理年”活動的開展，我局組織制定了《中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請認真貫徹落實。省級中醫(yī)藥管理部門可據(jù)此制定實施細則。
民族醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院可參照執(zhí)行。
執(zhí)行中有何意見和建議，請及時反饋我局醫(yī)政司。
二○○五年四月一日
中醫(yī)醫(yī)院管理評價指南（試行）
為加強中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，下同）管理，科學(xué)、客觀、準確地評價醫(yī)院，指導(dǎo)中醫(yī)醫(yī)院堅持“以病人為中心”，樹立正確的辦院宗旨，確立以中醫(yī)為主的辦院方向，把社會效益放在首位，遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，以不斷提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、改進服務(wù)、發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、尊重和保護病人的合法權(quán)益作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，提高醫(yī)院管理水平，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生和中醫(yī)醫(yī)療保健需求，根據(jù)黨和國家的中醫(yī)藥政策以及衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章，制定本指南，以進一步加強中醫(yī)醫(yī)院管理和內(nèi)涵建設(shè)。中醫(yī)藥管理部門據(jù)此對中醫(yī)醫(yī)院管理進行指導(dǎo)、評價、檢查和監(jiān)督。
一、醫(yī)院管理
認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)院服務(wù)，提高運行績效，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展。
[評價指標]
（一）依法執(zhí)業(yè)。
考核內(nèi)容：
1．嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)和規(guī)章。
2．建立、健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。
3．加強各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。
4．按照衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門核準的診療科目執(zhí)業(yè)，依法聘任和使用專業(yè)技術(shù)人員，嚴禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。
5．專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。
6．醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。
（二）組織機構(gòu)和管理。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置精簡、合理，運行高效，并滿足醫(yī)院各項管理工作的需要。
2．醫(yī)院實行院長負責制，院級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。
3．院級領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)的市級以上中醫(yī)藥管理部門或衛(wèi)生行政部門組織的醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓(xùn)，了解掌握國家有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策。
4．建立院、科兩級管理責任制及有效的考核評價機制，落實獎懲制度。
5．制定年度工作計劃和中、長期發(fā)展規(guī)劃，以及中醫(yī)藥繼承發(fā)展與創(chuàng)新的保障措施并組織實施，保證中醫(yī)醫(yī)院功能任務(wù)的實現(xiàn)。
6．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意。
（三）人力資源管理。
考核內(nèi)容：
1．人力資源配備應(yīng)合理并滿足需要，不斷優(yōu)化管理人員和專業(yè)技術(shù)人員的結(jié)構(gòu)，專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當具備相應(yīng)崗位責任的任職資格，聘用的三級醫(yī)師結(jié)構(gòu)應(yīng)合理。中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)達到規(guī)定的比例。
2．各管理部門負責人應(yīng)當接受相應(yīng)法律、法規(guī)、部門規(guī)章、衛(wèi)生及中醫(yī)藥政策、管理知識培訓(xùn)，并貫徹執(zhí)行。
3．按照中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)要求，合理配備中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員，建立專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度以及中醫(yī)人才培養(yǎng)、老中醫(yī)經(jīng)驗繼承、西醫(yī)人員學(xué)習中醫(yī)等繼續(xù)教育制度，并組織實施。
4．學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。
5．護理人員的數(shù)量與梯隊結(jié)構(gòu)合理，滿足護理質(zhì)量保證的需要。
6．醫(yī)技、藥事人員的學(xué)歷和專業(yè)技術(shù)職務(wù)滿足業(yè)務(wù)工作的需要。
7．實行崗位職務(wù)聘任制。
8．有相應(yīng)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與實際服務(wù)能力評價的制度和程序。
（四）醫(yī)療、藥事、護理和醫(yī)技管理。
考核內(nèi)容：
1．建立健全醫(yī)療護理質(zhì)量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，履行職責。
2．醫(yī)療管理職能部門應(yīng)當加強對臨床科室、藥學(xué)部門、醫(yī)技科室質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。
3．建立醫(yī)療風險預(yù)警機制，增強快速反應(yīng)和處理能力。
4．職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。
5．中醫(yī)特色科室的建設(shè)及運行狀況良好。
6．能充分、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)和中藥。
（五）應(yīng)急管理。
考核內(nèi)容：
1．制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案，并組織演練。
2．承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。
3．能夠及時妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。
4．在應(yīng)急預(yù)案和緊急救援措施中，應(yīng)保障中醫(yī)藥的充分參與。
（六）信息系統(tǒng)。
考核內(nèi)容：
1．能夠系統(tǒng)、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費用和績效的信息。
2．制定信息系統(tǒng)安全保障措施，確保信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全。
3．信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。
4．醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）應(yīng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)基本規(guī)范(試行)》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。
（七）財務(wù)管理。
考核內(nèi)容：
1．只能設(shè)置一個財務(wù)管理部門，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計崗位。醫(yī)院的一切財務(wù)收支、核算工作必須納入財務(wù)部門統(tǒng)一管理。
2．按照《會計法》、《醫(yī)院會計制度》、《醫(yī)院財務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會計科目，建立賬簿，進行會計核算及債權(quán)債務(wù)的核算，編制會計報表。
3．按照《預(yù)算法》和財政部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實、完整的編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴格執(zhí)行預(yù)算。
4．加強中醫(yī)專項經(jīng)費籌集、管理與使用。
5．建立醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強醫(yī)院成本核算，降低運行成本。
6．建立規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規(guī)定程序報批。實行重大經(jīng)濟事項領(lǐng)導(dǎo)負責制和責任追究制，責任到人。
7．建立醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度。
8．嚴格執(zhí)行國家價格政策，嚴格管理醫(yī)療服務(wù)收費和藥品價格。
（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)院發(fā)展建設(shè)應(yīng)當符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。
2．醫(yī)院建筑布局應(yīng)當體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。
3．按國家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實施基本建設(shè)項目。
4．對設(shè)備實行科學(xué)管理，購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。
5．建立健全醫(yī)療設(shè)備采購、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。
6．加強大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。
7．后勤保障應(yīng)滿足臨床需要。向住院患者提供治療飲食，其種類、質(zhì)量能夠滿足患者治療需要，能夠提供中醫(yī)食療服務(wù)。
8．職工對醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)滿意；醫(yī)務(wù)人員及患者對后勤服務(wù)滿意。
二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，醫(yī)院應(yīng)當建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系，建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，將中醫(yī)特色轉(zhuǎn)化為技術(shù)優(yōu)勢，提高醫(yī)院核心競爭力。
[評價指標]
（一）建立健全院、科兩級質(zhì)量管理組織。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機制健全。
2．院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。
4．科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。
5．醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。
（二）實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
1．制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案并組織實施。
2．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、中醫(yī)病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。
3．加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。
4．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力。按照有關(guān)要求，嚴格執(zhí)行中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
5．通過檢查、分析、評價、反饋等措施，充分發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。
6．不斷提高中醫(yī)辨證論治水平、理法方藥應(yīng)用水平。
（三）醫(yī)療技術(shù)管理。
醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制，并組織實施。
2．具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。當技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。
3．對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險，并采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?/FONT>
4．建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。
5．進行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關(guān)費用。
6．醫(yī)院應(yīng)當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術(shù)，不得應(yīng)用未 經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。
考核內(nèi)容：
1．制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃，并組織實施。
2．學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊應(yīng)能滿足專科中醫(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。
3．制定發(fā)揮中醫(yī)特色的具體措施，并組織實施。
4．制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規(guī)，并在臨床工作中執(zhí)行。
5．提高處理本專科急危重癥的能力和診療質(zhì)量，在急危重癥救治中積極應(yīng)用中醫(yī)藥。
6．提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。
7．提高重點專科中醫(yī)治療率。
8．發(fā)揮重點中醫(yī)專科的特色優(yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑。
（五）主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
1．非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。
（3）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（4）加強對衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
（5）建立健全科室內(nèi)的質(zhì)量、安全管理制度及應(yīng)急機制并執(zhí)行。
（6）提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療率。
2、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：住院患者均有適宜的診療計劃，診斷及中醫(yī)辨證論治準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟，積極開展特色中醫(yī)藥療法。
（2）實行手術(shù)分級管理，落實重大手術(shù)報告、審批制度。
（3）嚴格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。
（4）圍手術(shù)期管理措施到位：
術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。手術(shù)查對無誤。
術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等。
術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。
圍手術(shù)期充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用，以提高臨床療效，促進患者康復(fù)。
（5）麻醉安全管理：麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、正確，輸血正確，麻醉復(fù)蘇實施全程觀察等。
（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
（7）制定、完善常見病及特色病種中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診療常規(guī)并執(zhí)行。
（8）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（9）加強衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門規(guī)定的單病種和本科前三位住院病種的質(zhì)量管理。
（10）提高特色病種中醫(yī)治療率和其它病種中西醫(yī)結(jié)合治療率。
3．門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。
（2）規(guī)范門診醫(yī)療文書書寫。
（3）規(guī)范醫(yī)療證明文件管理。
（4）建立門診疑難病例會診制度，并組織實施。
4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）急診專業(yè)設(shè)置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。
（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。
（3）急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。
（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（5）急救設(shè)備齊備完好，滿足急救工作需要，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。急診專業(yè)醫(yī)護人員熟練掌握中、西醫(yī)急診知識和技能，并能正確應(yīng)用。
（6）建立并不斷完善中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診診療常規(guī)，并加以落實。
（7）提高急診中醫(yī)藥使用率。
5．重癥監(jiān)護病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）設(shè)置符合效率原則，人力資源配置專業(yè)化，保證臨床工作需要。重點考核專業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平及運用中醫(yī)藥知識技術(shù)的能力。
（2）醫(yī)務(wù)人員堅守崗位，嚴密觀察病情變化。
（3）嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準。
（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。
（5）提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。
（6）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。
6．傳染病管理。
（1）嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)，建立健全規(guī)章制度并組織實施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。
（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。
（3）感染性疾病科或傳染病科建設(shè)符合規(guī)定。
（4）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓(xùn)。
7．臨床檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關(guān)規(guī)定。
（2）臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。
（3）臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。
（4）臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供臨床需要項目的24小時急診檢驗服務(wù)。
（5）落實全面質(zhì)量管理與改進制度，建立并執(zhí)行標本核對制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的，不得向臨床出具檢驗報告。
（6）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
（7）遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。
（8）患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意。
8．病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）病理工作能夠滿足臨床工作需要。
（2）建立并執(zhí)行標本核對制度。
（3）病理報告及時、規(guī)范、準確，有審核制度。
（4）冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率較高。
（5）病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。
（6）患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意。
9．醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要，能提供臨床需要項目的24小時急診檢查服務(wù)。
（2）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。
（3）醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。
（4）報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度。
（5）環(huán)境保護與個人防護達到標準。
（6）患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意。
10．藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)中藥飲片質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。
（2）藥學(xué)部門布局合理，管理規(guī)范，具有提供中藥服務(wù)的設(shè)備、設(shè)施，能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。
（3）藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。
（4）藥學(xué)部門要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。
（5）藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責合理用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價，開展藥物安全性監(jiān)測，特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案。
（6）藥事部門的人力資源配置合理，能適應(yīng)中醫(yī)醫(yī)院業(yè)務(wù)需要。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。
（7）開展臨床藥學(xué)工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理，負責臨床藥物遴選、處方審核，參與查房、會診等。
（8）加強對特殊管理藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。
（9）加強中藥飲片采購的質(zhì)量管理；嚴格中藥飲片調(diào)劑、煎煮及醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑的質(zhì)量控制。
（10）患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意。
11．輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）落實《中華人民共和國獻血法》有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。
（2）具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要。
（3）建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。
（4）制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。
（5）落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。
（6）掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。
12．醫(yī)院感染質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。
（2）醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求。
（3）落實醫(yī)院感染的監(jiān)測、診斷和報告制度。
（4）加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。
（5）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范。
（6）按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)當進行嚴格的消毒或者滅菌。
（7）合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。
13．病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
考核內(nèi)容：
（1）貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等有關(guān)規(guī)定。
（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。
（3）建立、健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。
（4）建立病案管理制度并組織落實。
（5）為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供相關(guān)服務(wù)；按規(guī)定為患者或其代理人、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門、醫(yī)學(xué)會、保險機構(gòu)、公安司法等部門復(fù)印或復(fù)制病歷資料，并按規(guī)定保護患者隱私。
（六）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進。
1．健全護理管理組織體系。
考核內(nèi)容：
（1）根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護理管理組織體系。
（2）護理管理部門實行目標管理責任制，職責明確。
（3）護理管理部門結(jié)合醫(yī)院實際情況，制訂護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。
（4）設(shè)置有護理質(zhì)量管理委員會進行護理質(zhì)量管理。
（5）有院內(nèi)緊急意外事件的應(yīng)急預(yù)案。
2．護理人力資源管理。
考核內(nèi)容：
（1）對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。對各護理單元護士人力的配置有明確的原則與標準，確保滿足實施等級護理的質(zhì)量與病人安全的需要。
（2）有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的方案。
（3）西醫(yī)院校畢業(yè)的護士應(yīng)接受至少100學(xué)時的中醫(yī)基礎(chǔ)知識與技能培訓(xùn)。
（4）有各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。
（5）實施對護士的績效考核和工作評價。
3．建立健全護理管理與業(yè)務(wù)工作制度。
考核內(nèi)容：
（1）有健全的護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程等文件或手冊，并有執(zhí)行與監(jiān)督的體制。
（2）各護理崗位護士明確崗位職責和工作標準。
（3）落實相關(guān)護理工作制度、護理常規(guī)、操作規(guī)程。
4．制定并落實護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。
考核內(nèi)容：
（1）建立并實施基礎(chǔ)護理質(zhì)量評價標準。
（2）建立并實施專科護理質(zhì)量標準。
（3）建立質(zhì)量可追溯的機制，定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并能體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。
（4）按照《病歷書寫基本基本規(guī)范（試行）》進行護理文件書寫，有定期的質(zhì)量評價。
（5）有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序。
5．以病人為中心，開展基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。
考核內(nèi)容：
（1）臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任。
（2）基礎(chǔ)護理與等級護理的措施到位。
（3）護士對住院患者的臨床用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。
（4）對圍手術(shù)期的患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。
（5）提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。
（6）各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。
（7）嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察病情，根據(jù)要求正確記錄。
6．中醫(yī)護理開展情況及質(zhì)量管理。
考核內(nèi)容：
（1）開展整體護理與辨證施護。
（2）建立完善專病中醫(yī)護理常規(guī)與中醫(yī)護理技術(shù)操作規(guī)程，并加以執(zhí)行。
（3）在專科（專病）中開展中醫(yī)特色護理。
7．急危重癥患者的護理質(zhì)量。
考核內(nèi)容：
（1）對急危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。
（2）護理管理部門對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進行重點管理，定期檢查、改進。
（3）能夠保證監(jiān)護與搶救儀器設(shè)備使用中的有效性和消毒與滅菌的可靠性。
（4）保證對危重患者實施安全的護理操作。
（5）建立并完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。
8．護理差錯報告和管理制度。
考核內(nèi)容：
（1）建立與實施護理差錯報告和管理制度。
（2）完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、病人跌倒、壓瘡等。
（3）能夠應(yīng)用對護理差錯評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。
9．手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理。
考核內(nèi)容：
（1）手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。
（2）制訂并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。
（3）主動配合臨床工作，滿足臨床需要。
三、醫(yī)療安全
醫(yī)院應(yīng)當采取有效措施，加強醫(yī)療服務(wù)全程的安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員以及其他來院人員的安全，特別是要有效預(yù)防醫(yī)療事故以及其他意外事故所造成的人身損害。
[評價指標]
（一）醫(yī)療服務(wù)安全。
考核內(nèi)容：
1．加強醫(yī)療服務(wù)安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務(wù)安全監(jiān)督、評價、改進工作。
2．開展全員醫(yī)療服務(wù)安全教育，樹立醫(yī)療服務(wù)安全意識。
3．定期開展醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全分析，努力減少醫(yī)療安全隱患。
4．研究、分析重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故，改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)安全。
5．有防范非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。
6．有保護醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全的措施。
（二）建筑、設(shè)備、設(shè)施安全。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)院的建筑應(yīng)當符合有關(guān)規(guī)范的規(guī)定。
2．醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施安全運轉(zhuǎn)，防止漏電、漏氣、漏水等。
3．消防通道暢通，無障礙。消防設(shè)備齊全，標志醒目，專人管理，設(shè)有消防預(yù)警系統(tǒng)。有火災(zāi)事故的應(yīng)急預(yù)案并定期演練。遇緊急狀態(tài)時應(yīng)有與外界通訊聯(lián)絡(luò)的可靠方式和安全暢通的疏散路線。
4．具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等部門的用電需要。
5．醫(yī)療廢物及污水處理符合有關(guān)規(guī)定。
（三）危險物品及要害部門安全。
考核內(nèi)容：
1．建立醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度并認真落實。
2．有處理放射事故等意外事件的預(yù)案。
3．加強對放射科、檢驗科、醫(yī)用氧艙、同位素室、氧氣供應(yīng)室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等重要部門的安全管理。
四、醫(yī)院服務(wù)
堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務(wù)理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，充分體現(xiàn)尊重患者、關(guān)愛患者、方便患者、服務(wù)患者的人文精神。要不斷改善服務(wù)態(tài)度，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風，做到服務(wù)形式多樣化和規(guī)范化，服務(wù)流程合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并持續(xù)改進。尊重和維護患者的合法權(quán)益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足患者的醫(yī)療服務(wù)需求。
[評價指標]
（一）維護患者合法權(quán)益。
考核內(nèi)容：
1．能夠提供多層次的醫(yī)療護理服務(wù)，滿足患者不同層次的需求。
2．尊重和維護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。按照法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當事先獲得患者的書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應(yīng)當使用患者及其家屬易于接受的方式和理解的語言。在醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)當保護患者的隱私。
3．適時發(fā)布有關(guān)醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費用等。
4．建立并落實醫(yī)患溝通制度。
5．及時、妥善處理和反饋患者的投訴。
6．尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。
（二）服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風。
考核內(nèi)容：
1．貫徹落實法律、法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)規(guī)定。尊重、關(guān)愛患者，主動、熱情、周到、文明服務(wù)患者。
2．有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。
3．嚴禁使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，或者擅自生產(chǎn)、銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。
4．不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其他不正當利益。
5．不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、形式給予的回扣、統(tǒng)方費、開單提成等。
6．嚴禁通過介紹患者到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或提成。
7．嚴禁利用回扣或提成以及其他不正當手段誘使其他醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)診患者。
8．嚴禁推諉、拒診患者。
9．患者和社會對醫(yī)療服務(wù)比較滿意。
（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程。
考核內(nèi)容：
1．門診應(yīng)當提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)。
2．服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、舒適、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、清楚、醒目。
3．入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等連續(xù)性服務(wù)流程合理、便捷。
4．優(yōu)化流程，簡化環(huán)節(jié)。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，縮短患者等候時間。
5．采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
6．會診醫(yī)師按規(guī)定及時到位。
（四）嚴格價格管理，杜絕不合理收費。
1．因病施治，合理檢查、合理用藥、合理收費。無自定收費項目、超標收費、重復(fù)收費、分解收費和比照項目收費等現(xiàn)象。
2．不得設(shè)立賬外賬和“小金庫”。嚴禁將醫(yī)務(wù)人員的收入與科室經(jīng)濟效益掛鉤。
3．執(zhí)行國家有關(guān)藥品、高值耗材集中招標采購政策規(guī)定，對中標藥品、高值耗材按照合同采購，合理使用。
4．不得向患者收取有關(guān)臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗以及為評價試驗效果進行的相關(guān)檢驗、檢查費用。
5．實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度。向社會公開收費項目和標準，建立完善價格公示制、查詢制、費用清單制，提高收費透明度。能夠及時答復(fù)患者的費用查詢。
6．費用結(jié)算方式便捷。
五、醫(yī)院績效
醫(yī)院應(yīng)當遵循社會主義市場經(jīng)濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律，始終把社會效益放在首位，履行社會責任和義務(wù)。加強科學(xué)、規(guī)范管理，建立良好的激勵與約束機制，開源節(jié)流，加強成本核算，充分利用現(xiàn)有資源，不斷提高醫(yī)院的效率，保障人民健康。
[評價指標]
（一）社會效益。
考核內(nèi)容：
1．在醫(yī)療服務(wù)過程中，始終把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。
2．認真完成衛(wèi)生下鄉(xiāng)、支農(nóng)、對口支援貧困地區(qū)、組派救災(zāi)醫(yī)療隊等政府指令性任務(wù)，積極參加政府組織的社會公益性活動。
3．承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)。
4．積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。
（二）工作效率。
考核內(nèi)容：
1．醫(yī)院年門診人次、急診人次、急診搶救人次、手術(shù)人次、入出院人次。
2．醫(yī)師人均每日擔負診療人次，醫(yī)師年均出院人次，醫(yī)師人均每日擔負住院床日。
3．平均住院日、平均開放病床數(shù)、實際開放總床日數(shù)、實際占用總床日數(shù)、出院者占用總床日數(shù)、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
4．門診患者人均醫(yī)療費用、門診患者人均藥品費用、住院患者人均醫(yī)療費用、住院患者人均藥品費用、住院床日平均費用、門診處方人均費用，與上年度的比較。
（三）經(jīng)濟運行狀態(tài)。
考核內(nèi)容：
1．藥品收入及占總收入的百分比，其中中藥收入占藥品收入比例，中藥飲片收入占藥品收入比例,院內(nèi)中藥制劑收入占藥品收入比例。藥品進銷差價收入及占總收入的百分比，與上年度的比較。
2．單價在2000元以上的一次性耗材收入占醫(yī)療收入的百分比。
3．醫(yī)療服務(wù)收入占業(yè)務(wù)收入的百分比及與上年度的比較。
4．百元業(yè)務(wù)收入的業(yè)務(wù)支出、每職工平均業(yè)務(wù)收入、人員經(jīng)費占業(yè)務(wù)支出比例。
5．資產(chǎn)負債率、固定資產(chǎn)凈值率、固定資產(chǎn)增長率、凈資產(chǎn)增長率、流動資產(chǎn)收益率、固定資產(chǎn)收益率。
6．流動比率和速動比率。
7．成本核算。
六、中醫(yī)醫(yī)院部分評價指標
（一）一般指標。
1．衛(wèi)生技術(shù)人員占職工人數(shù)的比例。
2．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例。
3．中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)比例。
4．重點中醫(yī)專科數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例。
5．中醫(yī)特色專病門診數(shù)量，其門診量占全院門診量的比例。
6．開展中醫(yī)診療技術(shù)的項目數(shù)。
7．醫(yī)院感染率。
8．醫(yī)院感染漏報率。
9．無菌物品滅菌率。
10．消毒物品合格率。
11．醫(yī)療事故發(fā)生件數(shù)、等級、責任程度。
12．法定傳染病報告率。
13．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率。
14．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間。
15．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率。
16．完成政府指令性任務(wù)比例。
17．病人對醫(yī)院的滿意度。
18．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度。
19．患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度。
20．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。
21．患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。
22．患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度。
23．社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度。
（二）臨床科室質(zhì)量管理指標。
1．入出院診斷符合率。
2．平均住院日。
3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。
4．病床使用率。
5．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)。
6．藥品收入占總收入比例。
7．手術(shù)前后診斷符合率。
8．無菌手術(shù)切口甲級愈合率。
9．無菌手術(shù)切口感染率。
10．麻醉死亡率。
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率。
12．甲級病歷率。
13．辨證論治優(yōu)良率。
14．中成藥辨證使用率。
15．中醫(yī)治療率。
16．中西醫(yī)結(jié)合治療率。
17．提供24小時急診服務(wù)的二級臨床學(xué)科。
18．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)量。
19．急危重癥搶救成功率。
20．急重癥中醫(yī)治療率。
21．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率。
22．急救物品完好率。
23．普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例。
24．院內(nèi)急會診到位時間。
25．急診留觀時間。
（三）病案管理指標。
1．住院病案提取正確率。
2．病案借閱歸還率。
3．住院病案及時歸檔率。
（四）護理指標。
1．護理人員中具備大專及以上學(xué)歷者占護理人員總數(shù)的比例。
2．西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員系統(tǒng)學(xué)習中醫(yī)的比例。
3．護理繼續(xù)教育合格率。
4．每床護士人數(shù)。
5．基礎(chǔ)護理合格率。
6．危重患者護理合格率。
7．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率。
8．護理技術(shù)操作考核合格率。
9．年壓瘡發(fā)生率。
（五）醫(yī)技科室指標。
1．大型X光機檢查陽性率。
2．CT檢查陽性率。
3．MRI檢查陽性率。
4．輔助檢查自預(yù)約到出具檢查結(jié)果時間。
5．檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間。
6．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間。
7．成份輸血率。
8．全血和成份輸血適應(yīng)證合格率。
9．臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果。
（六）藥劑管理指標。
1．麻醉處方合格率。
2．門診處方（西藥、中成藥、湯藥）合格率。
3．急診中藥調(diào)劑煎煮時間。
4．門診中藥飲片處方數(shù)占門診量的比例。
5．中藥飲片調(diào)劑質(zhì)量。
七、三級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值（二級中醫(yī)醫(yī)院指標參考值由各地自行制定）
（一）一般指標。
1．衛(wèi)生技術(shù)人員占總?cè)藬?shù)≥70%。
2．中醫(yī)類醫(yī)師占醫(yī)師的比例≥70%。
3．中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥劑人員總數(shù)≥70%。
4．重點中醫(yī)專科≥3個。
5．中醫(yī)專病門診≥30個。
6．開展中醫(yī)診療技術(shù)項目數(shù)≥22項。
7．醫(yī)院感染率≤10%。
8．醫(yī)院感染漏報率≤20%。
9．物品消毒合格率，100％。
10．法定傳染病報告率，100％。
11．重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率，100%。
12．掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘，中藥飲片調(diào)劑等候時間≤20分鐘。
13．臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率，100％。
14．完成政府指令性任務(wù)比例，100％。
15．病人對醫(yī)院的滿意度≥85%。
16．職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度≥80%。
17．患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗科服務(wù)滿意度≥90%。
18．患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度≥90%。
19．患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度≥90%。
20．患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%。
21．社會對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90%。
（二）臨床科室質(zhì)量管理指標。
1．入、出院診斷符合率≥90%。
2．平均住院日≤21天。
3．擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。
4．病床使用率≥90%。
5．病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年。
6．藥品收入占總收入比例≤55%。
7．手術(shù)前后診斷符合率≥95%。
8．無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。
9．無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。
10．麻醉死亡率≤0.02%。
11．臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%。
12．甲級病歷率≥90%。
13．辨證論治優(yōu)良率≥90%。
14．中成藥辨證使用率≥90%。
15．中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）。
16．中西醫(yī)結(jié)合治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）。
17．提供24小時急診服務(wù)的二級臨床學(xué)科≥4個。
18．急診應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)≥3項。
19．急危重癥搶救成功率≥80%。
20．急重癥中醫(yī)治療率（各省根據(jù)本地情況及不同科室自行制定）。
21．急危重癥中西醫(yī)結(jié)合治療率≥30%。
22．急救物品完好率100％。
23．普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例≥60%。
24．院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。
25．急診留觀時間≤48小時。
（三）病案管理指標。
1．住院病歷提取正確率100%。
2．病案借閱歸還率100%。
3．住院病案及時歸檔率100%。
（四）護理指標。
1．護理人員中具備大專及以上學(xué)歷者占40%。
2．西醫(yī)院校畢業(yè)的護理人員中系統(tǒng)學(xué)習中醫(yī)護理人員的比例≥95%。
3．護理繼續(xù)教育合格率100%/每年。
4．病房0.4名護士/床，ICU病房1.5-2名護士/床。
5．基礎(chǔ)護理合格率≥90％。
6．危重患者護理合格率≥90％。
7．醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。
6．護理技術(shù)操作考核合格率≥95％。
7．年壓瘡發(fā)生率≤1%。
（五）醫(yī)技科室指標。
1．大型X光機檢查陽性率≥70%。
2．CT檢查陽性率≥70%。
3．MRI檢查陽性率≥70%。
4．檢驗、心電圖、超聲、影像常規(guī)檢驗檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間≤30分鐘。
5．術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。
6．成份輸血率≥85％。
7．全血和成份輸血適應(yīng)證合格率≥90％。
8．臨床檢驗室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評項目及結(jié)果。
臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS≤120）。
血液學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI≤2）。
免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上。
細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率≥80%。
9．大型設(shè)備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結(jié)果時間≤48小時。
（六）藥劑管理指標。
1．麻醉處方合格率100%。
2．門診處方（西藥、中成藥、湯藥）合格率≥95%。
3．急診中藥調(diào)劑煎煮≤2小時。
4．門診中藥飲片處方占門診量的比例≥30%。
5．中藥飲片調(diào)劑分劑量誤差≤±5％。
注：部分統(tǒng)計指標計算方法及說明
病床使用率 是指“實際占用總床日數(shù)”與“實際開放總床日數(shù)”之比。
病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 是指“出院人數(shù)”與“平均開放床位數(shù)”之比。
平均住院日 是指“出院者占用總床日數(shù)”與“出院人數(shù)”之比。
實際開放總床日數(shù) 指年內(nèi)醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘開放病床數(shù)之總和,不論該床是否被患者占用,都應(yīng)計算在內(nèi)。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床,不包括因醫(yī)院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床及臨時增設(shè)的病床。
實際占用總床日數(shù) 指醫(yī)院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(shù)(即每日夜晚12點鐘的住院人數(shù))之總和。包括實際占用的臨時床位，患者入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院所占用的床位。
平均開放病床數(shù) 即實際開放總床日數(shù)/本年日歷日數(shù)(365)。
出院者占用總床日數(shù) 指出院者(包括正常分娩、未產(chǎn)出院、住院經(jīng)檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產(chǎn)或絕育手術(shù)后正常出院者)住院日數(shù)的總和。
急危重癥搶救成功率 指急危重患者搶救成功人次數(shù)與搶救總?cè)舜螖?shù)之比。
入出院診斷符合率 診斷符合患者數(shù)/（出院患者數(shù)-疑診患者數(shù)）×100%。
手術(shù)前后診斷符合率 指手術(shù)前后診斷符合人數(shù)與手術(shù)患者總?cè)藬?shù)之比。
CT檢查陽性率 指CT檢查中檢出陽性的人次數(shù)與CT檢查總?cè)舜螖?shù)之比。
藥品收入占總收入比例 指藥品收入與總收入之比。
總收入 指單位為開展業(yè)務(wù)及其他活動依法取得的非償還性資金。總收入包括財政補助收入、上級補助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入等。
藥品收入 指醫(yī)療機構(gòu)在開展醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中所取得的中、西藥品收入。
門診患者人均醫(yī)療費用 又稱每診療人次醫(yī)療費用。即(醫(yī)療門診收入+藥品門診收入)/總診療人次數(shù)。
住院患者人均醫(yī)療費用 又稱出院者人均醫(yī)療費用。即(醫(yī)療住院收入+藥品住院收入)/出院人數(shù)。
醫(yī)師人均每日擔負診療人次 即診療人次數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/251。
醫(yī)師人均每日擔負住院床日 是指實際占用總床日數(shù)/平均醫(yī)師人數(shù)/365。
法定傳染病報告率 指醫(yī)療機構(gòu)在某一時期內(nèi)法定傳染病報告病例數(shù)占總病例數(shù)（漏報病例數(shù)+已報告病例數(shù)）的百分比。
主題詞：中醫(yī) 醫(yī)院 管理 通知
國家中醫(yī)藥管理局辦公室 2005年4月4日印發(fā)
粵公網(wǎng)安備 44070302000670
