關(guān)于印發(fā)廣東省諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防控制工作指引（2015年版）的通知_政策解讀

粵衛(wèi)辦〔2015〕27號

關(guān)于印發(fā)廣東省諾如病毒感染性腹瀉

預(yù)防控制工作指引（2015年版）的通知

各地級以上市及順德區(qū)衛(wèi)生計生局（委），省疾控中心：

　　為進一步規(guī)范我省諾如病毒感染性腹瀉疫情防控工作，我委組織制定了《廣東省諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防控制工作指引（2015年版）》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實際，認真貫徹執(zhí)行。2008年印發(fā)的《廣東省諾如病毒感染性腹瀉預(yù)防控制工作指引》同時廢止。

　　各地在執(zhí)行過程中有何問題和建議，請及時向省衛(wèi)生計生委疾控處和省疾控中心傳防所反饋。

　　委疾控處聯(lián)系人：吳曉程，聯(lián)系電話：020-83820678；

　　省疾控中心傳防所聯(lián)系人：楊芬，聯(lián)系電話：020-31051452。

　　　　　　　　　　　　　　省衛(wèi)生計生委辦公室

　　　　　　　　　　　　　　 2015年8月24日

廣東省諾如病毒感染性腹瀉

預(yù)防控制工作指引（2015年版）

　　諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒引起的病毒性胃腸道疾病，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及范圍廣等特點，是非細菌性感染性腹瀉暴發(fā)的主要類型。諾如病毒屬于杯狀病毒科，根據(jù)病毒基因系統(tǒng)進化分析可分 6個基因組，我國及我省目前最常見的為GⅡ和GⅠ組；GⅡ組含有至少 21個基因型，其中GⅡ.4 基因型是近20-30年全球廣泛流行的基因型。諾如病毒傳染性強，感染劑量低(大約18個病毒顆粒即可致病)，在環(huán)境中穩(wěn)定，學校、幼兒園、療養(yǎng)院、餐館、醫(yī)院、軍隊、郵輪等場所易引起暴發(fā)。我省諾如病毒聚集性和暴發(fā)疫情多發(fā)生在每年10月至次年3月。諾如病毒不僅可通過糞-口途徑傳播，還可通過氣溶膠顆粒以及通過直接接觸被污染的物體表面?zhèn)鞑ィ?span>食物、水和空氣是主要的傳播載體。為規(guī)范我省諾如病毒感染性腹瀉聚集性和暴發(fā)疫情的應(yīng)對處置及溯源查因工作，特制定本指引。

　　一、臨床表現(xiàn)與診斷

　　（一）臨床表現(xiàn)。

　　諾如病毒感染性腹瀉潛伏期一般在12-48小時。患者急性發(fā)病，主要癥狀為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，部分患者還伴有低熱。癥狀通常持續(xù)1-3天，部分病例可持續(xù)4-6天。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，糞便為稀水便或水樣便，無粘液膿血。大便常規(guī)鏡檢白細胞<15，未見紅細胞。血常規(guī)可見白細胞正常或異常增加。患者通常發(fā)病后第2-5天排毒量最高，個別感染者排毒期可達4周；少數(shù)感染者表現(xiàn)為無臨床癥狀但可排毒。

　　（二）病例診斷。

　　1.疑似病例。

　　每日排便3次或3次以上，且大便性狀有改變（呈稀便、水樣便等）；或每日排便未達到3次，但伴有大便性狀改變和嘔吐癥狀；或以嘔吐為主要癥狀者。

　　2.臨床診斷病例。

　　疑似病例符合下列之一者即為臨床診斷病例：（1）潛伏期12 - 48小時；（2）大便常規(guī)可見鏡檢WBC<15且未見RBC ；（3）排除常見致病菌、寄生蟲及其它病原感染。

　　3.實驗室確診病例。

　　疑似病例或臨床診斷病例的糞便、肛拭子或嘔吐物標本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性或抗原檢測陽性者。

　　二、疫情判定、核實與報告

　　（一）疫情判定。

　　1.聚集性疫情。

　　1周內(nèi)，同一學校、幼兒園、養(yǎng)老院、自然村、社區(qū)、工廠、建筑工地等集體單位中發(fā)生10例及以上諾如病毒感染性腹瀉病例（包括臨床診斷病例或?qū)嶒炇掖_診病例）。

　　2.暴發(fā)疫情。

　　1周內(nèi)，同一學校、幼兒園、養(yǎng)老院、自然村、社區(qū)、工廠、建筑工地等集體單位中發(fā)生20例及以上諾如病毒感染性腹瀉病例（包括臨床診斷病例或?qū)嶒炇掖_診病例）。

　　（二）疫情核實與報告。

　　1.散發(fā)病例。

　　諾如病毒感染性腹瀉病例在“傳染病報告信息管理系統(tǒng)”上按“其它感染性腹瀉病”（丙類傳染病）進行報告。

　　2.聚集性及暴發(fā)疫情。

　　責任報告單位和責任報告人發(fā)現(xiàn)聚集性或暴發(fā)疫情，應(yīng)及時向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機構(gòu)報告。屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)接到疫情報告后應(yīng)立即赴現(xiàn)場調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學、病例臨床表現(xiàn)及實驗室檢測結(jié)果等信息對疫情進行核實，確定聚集性或暴發(fā)疫情的存在。

　　經(jīng)核實確認的暴發(fā)疫情，屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)當按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的有關(guān)規(guī)定，通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進行相關(guān)信息的報告。

　　同時，聚集性和暴發(fā)疫情涉及的諾如病毒感染性腹瀉病例個案，按上述散發(fā)病例報告要求報告。

　　三、流行病學調(diào)查

　　根據(jù)疫情規(guī)模，可先按照聚集性疫情的要求進行調(diào)查處置，如達到暴發(fā)疫情標準須按照暴發(fā)疫情開展調(diào)查處置（調(diào)查處置流程圖見附件1）。

　　（一）聚集性疫情。

　　屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)要按照附件2的要求，對聚集性疫情的規(guī)模、病例發(fā)病情況及可能發(fā)生原因進行流行病學調(diào)查，并采集全部病例標本檢測，采樣與檢測方法見正文第四部分“采樣與檢測”。在對疫情進行初步調(diào)查完成后的24小時內(nèi)登陸“廣東省急性傳染病監(jiān)測信息系統(tǒng)”填報附件2，并在疫情進展過程中及時更新報表。

　　（二）暴發(fā)疫情。

　　屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)要按照附件3的要求進行調(diào)查并收集相關(guān)資料，主要包括：涉疫單位一般情況、病例搜索和個案調(diào)查、相關(guān)因素如食品衛(wèi)生、水衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生及個人防護等資料。調(diào)查過程中，如果初步判斷聚集性或暴發(fā)疫情與食源性因素有關(guān)，屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)及時通報當?shù)厥称匪幤繁O(jiān)管機構(gòu)介入調(diào)查。

　　1.一般情況調(diào)查。

　　調(diào)查涉疫社區(qū)或單位的基本信息（社區(qū)的位置、面積、自然村、人數(shù)等；涉疫單位名稱、成立時間、性質(zhì)、地點、班級和宿舍分布等），近期該地區(qū)天氣情況，其它可能影響疫情的特殊情況（如群體性活動、水電故障）等。

　　2.病例搜索和個案調(diào)查。

　　（1）病例搜索。

　　制定病例定義：可將“自某年某月某日開始，在某范圍內(nèi)，有腹瀉或嘔吐癥狀者”作為主動搜索病例定義。

　　根據(jù)病例定義，通過查看缺課/缺勤登記表、學校/單位醫(yī)務(wù)室門診日志、組織學生/職工主動上報、當?shù)蒯t(yī)院診療記錄等方式搜索病例，并仔細核實。

　（2）個案調(diào)查。

　　個案調(diào)查按照附件4、5或按實際情況制定合適的調(diào)查表進行。

　　個案調(diào)查的注意事項：

　　①暴發(fā)疫情病例數(shù)在50例以下的，全部病例按照個案表進行調(diào)查；若病例數(shù)在50例及以上，優(yōu)先選取重點病例（首發(fā)病例/指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病廚工和教職工等）共50例按照個案表進行調(diào)查，其余病例按照附件5進行調(diào)查。

　　②在進行個案調(diào)查時，調(diào)查員要注意個人防護（如調(diào)查場所通風、與病例保持一定距離），調(diào)查結(jié)束后要及時洗手。

　　3.相關(guān)因素調(diào)查。

　　（1）食品衛(wèi)生：重點調(diào)查暴發(fā)單位供餐方式、食堂的數(shù)量和名稱、食堂環(huán)境衛(wèi)生狀況、近一周各食堂每餐食譜及用餐人數(shù)、餐用具消毒與分發(fā)、廚工健康與考勤情況、廚工個人衛(wèi)生等。備餐流程重點調(diào)查易被諾如病毒污染高風險食品的供應(yīng)種類、原料、加工用水、生產(chǎn)加工人員健康狀況、加工過程、食物保存條件及時間、加工是否可能存在交叉污染等環(huán)節(jié)。上述高風險食品主要包括雙殼貝類（蛤、牡蠣、貽貝等）、沙拉（包括僅用生鮮蔬菜水果制作的沙拉和加入肉類的混合沙拉等）、涼菜、冷加工糕點（三明治、裱花蛋糕等）等。

若懷疑是食源性暴發(fā)，也可選取重點崗位的未發(fā)病廚工（如從事食品加工、餐具清洗、食物分發(fā)等）至少30名進行調(diào)查和采樣檢測，廚工數(shù)在30人以下的全部調(diào)查和采樣檢測。調(diào)查可按照附件6的要求開展，調(diào)查內(nèi)容主要包括：疫情發(fā)生前廚工從事的具體工作崗位，近1個月身體狀況、采樣檢測結(jié)果等。采樣與檢測方法見正文第四部分“采樣與檢測”。

　　（2）水衛(wèi)生：重點調(diào)查生活用水和飲水的來源（包括市政自來水，小型集中供水，河水，井水，桶裝水，直飲水等）及使用情況（包括使用范圍、頻率、方式等），收集相關(guān)資料（包括衛(wèi)生學檢驗結(jié)果，消毒記錄，維修記錄，管網(wǎng)分布區(qū)域/桶裝水供應(yīng)區(qū)域類似病例發(fā)病情況等）。如有二次供水設(shè)施的涉疫單位應(yīng)同時調(diào)查二次供水的方法、清洗消毒方式與頻次、病例分布與二次供水分布的關(guān)系等。

　　（3）環(huán)境衛(wèi)生：重點調(diào)查教室、宿舍、食堂、廁所等場所及周邊環(huán)境通風和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用情況；場所被病例糞便、嘔吐物污染情況，現(xiàn)場清潔消毒情況（包括清潔消毒范圍，污染物處理方式，是否專人進行及其培訓情況等）等。

　　（4）個人防護：重點調(diào)查清潔人員在處理排泄物過程中是否有防護（戴口罩、手套等），清潔用品是否經(jīng)常進行消毒；護理人員（老人院、孤兒院、醫(yī)院等）在護理過程中是否使用基本防護用品（如口罩、手套等），及非即棄型防護用品的清潔消毒情況等。

　　4.初步結(jié)論及撰寫初步調(diào)查報告。

　　結(jié)合病例臨床表現(xiàn)、流行病學調(diào)查資料及實驗室檢測結(jié)果，根據(jù)初步的調(diào)查結(jié)果，對暴發(fā)疫情的感染危險因素進行初步判定，并在調(diào)查完成24小時內(nèi)撰寫初步調(diào)查報告（調(diào)查報告模板見附件7）。

　　5.分析性研究調(diào)查。

　　諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情早期的病例若具有明確的班級、宿舍、車間等空間聚集特點，且無共同可疑的進餐史或飲用水史，提示該疫情可能以接觸傳播為主；若早期病例缺乏明確的空間聚集特點，可能存在食源性或水源性傳播。為進一步查明暴發(fā)疫情傳播途徑及危險因素，可根據(jù)實際情況開展分析性研究調(diào)查。

　　分析性研究調(diào)查主要包括隊列研究調(diào)查和病例對照研究調(diào)查；如條件許可，以回顧性隊列研究調(diào)查為優(yōu)選方法。原則上水源性傳播主要采用回顧性隊列研究調(diào)查，食源性傳播主要采用病例對照研究調(diào)查。

　　病例對照研究調(diào)查中病例組盡可能選取疫情早期的實驗室確診病例；對照組數(shù)量至少為病例組的1倍及以上，如條件允許可適當增加對照組人數(shù)及開展實驗室檢測排查對照組中的諾如病毒隱性感染者。

　　6.暴露危險因素綜合研判。

　　大多數(shù)諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情存在接觸傳播，但主要傳播途徑判斷須根據(jù)暴發(fā)早期病例的感染危險因素（包括食源性、水源性和接觸傳播）為依據(jù)進行綜合分析。

　　（1）食源性傳播主要特點。

　　疫情早期大部分病例具有共同進餐史；分析性研究調(diào)查結(jié)果提示在某飲食單位就餐/食用某餐次/某一食物是可疑暴露因素；食品加工人員為諾如病毒感染病例或隱性感染者，其工作崗位與可疑就餐地點/餐次/食物相關(guān)聯(lián)；食品/食品加工環(huán)境中檢出諾如病毒，且與可疑暴露環(huán)節(jié)相關(guān)聯(lián)；采取食源性環(huán)節(jié)控制后疫情快速下降或終止；已完全或基本排除疫情早期的水源性和接觸傳播。

　　（2）水源性傳播主要特點。

　　疫情早期病例空間分布與污染水源管網(wǎng)/供應(yīng)等分布一致；分析性研究調(diào)查結(jié)果提示使用污染的生活用水/飲水是可疑暴露因素；采取水源性環(huán)節(jié)控制后疫情快速下降或終止；已完全或基本排除疫情早期的食源性和接觸傳播。

　　（3）接觸傳播主要特點。

　　疫情早期病例具有明確的班級、宿舍、車間等空間聚集特點；已完全或基本排除疫情早期的食源性和水源性傳播。

　　7.補充完善調(diào)查報告。

　　根據(jù)分析性研究調(diào)查結(jié)果，重點對暴發(fā)疫情的傳播途徑及危險因素進行細致深入的分析，事件結(jié)論須明確說明暴發(fā)傳播途徑及危險因素，并詳細補充完善支持和排除依據(jù)，可參照附件7補充完善調(diào)查報告。

　　四、采樣與檢測

　　（一）采樣。

　　1.病例。

　　采集病例發(fā)病3天內(nèi)的糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標本,最好采集糞便。病例標本采集時須一式兩份，按照附件8執(zhí)行。若病例數(shù)20例以下，則全部采集；病例數(shù)20例及以上，至少采集20例病例標本。發(fā)病超過3天的病例和已痊愈病例可不采樣。

　　可根據(jù)初步流行病學調(diào)查的結(jié)果，盡量采集重點病例（如首發(fā)病例/指示病例、住院病例、發(fā)病廚工、重點崗位的病例等）的標本；疫情進展過程中，應(yīng)選取各階段一定比例的現(xiàn)癥病例采集標本。

　　采集的標本注意保存條件及登記樣本相關(guān)信息，包括姓名、性別、年齡，發(fā)病時間、采集時間等，參見附件8和附表8-1。

　　2.廚工。

　　食源性暴發(fā)溯源可采集廚工的糞便、帶便肛拭子標本,最好采集糞便。若涉疫單位的廚工人數(shù)在30人以下，全部采樣；廚工人數(shù)在30人及以上，則盡量采集接觸直接入口食品崗位的廚工（如參與蛤、牡蠣、貽貝等貝殼類海產(chǎn)品加工，從事沙拉、涼菜、面包/糕點制作，從事餐具清洗消毒及食品分發(fā)的廚工）以及近期出現(xiàn)過胃腸不適癥狀的廚工，采集人數(shù)為30人以上。

　　3.食品和水。

　　由于目前沒有對食品和水開展諾如病毒標準檢測方法，食品和水等樣本的采集和檢測工作根據(jù)實際情況確定。

　　4.環(huán)境樣品。

　　可根據(jù)疫情調(diào)查需要采集各類場所（如廚房、廁所等）的環(huán)境涂抹標本。

　　（二）檢測。

　　病例標本采集時一式兩份，其中一份標本用于諾如病毒檢測，另一份標本用于致病菌檢測。諾如病毒檢測主要采用核酸檢測，參照附件9的要求執(zhí)行。致病菌檢測主要采用細菌分離的方法檢測常見致病菌,必要時做致病菌毒力檢測。

如暴發(fā)疫情標本主要為糞便且數(shù)量多時，可考慮先做諾如病毒抗原檢測；當70%以上標本的檢測結(jié)果為陰性時采用諾如病毒核酸檢測。

　　（三）標本上送。

　　各級實驗室在疫情中檢測到的所有陽性標本和未檢出病原體但不能排除諾如病毒感染的疫情標本，要逐級上送至省疾病預(yù)防控制中心復核和開展進一步分型鑒定。上送標本至少包括1-3克糞便或2毫升肛拭子液，必須同時附送檢表（附件8中附表8-1）。省疾控中心完成復核和分型后盡快反饋結(jié)果。

　　五、控制措施

　　疫情控制重點是加強病例管理，落實消毒措施，做好健康教育和開展有針對性的食品安全、水衛(wèi)生管理工作。根據(jù)疫情發(fā)展情況，適時開展風險評估和風險溝通工作。

　　疫情發(fā)生單位負責控制措施落實主體職責，其上級管理部門負責監(jiān)督檢查；疾控機構(gòu)負責控制措施的技術(shù)指導、效果評估和風險評估，衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)及食品藥品安全監(jiān)管部門等機構(gòu)按照法律法規(guī)實施相關(guān)控制措施監(jiān)管。

　　（一）病例管理。

　　病例及疫情調(diào)查處置中發(fā)現(xiàn)的隱性感染者均應(yīng)暫停上課/上崗，原則上隔離期為癥狀完全消失后72小時；其中從事食品操作崗位的病例及隱性感染者須連續(xù)2次糞便/肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性后方可解除隔離。

　　輕癥患者可居家隔離治療，癥狀消失后持醫(yī)生健康證明返校或復崗；癥狀重者需送醫(yī)院按腸道傳染病進行隔離治療。寄宿涉疫單位須劃分出足夠的獨立區(qū)域?qū)Σ±半[性感染者進行隔離治療，必要時配備醫(yī)生每日進行巡診，同時做好隔離區(qū)清潔消毒工作。

　　社區(qū)家庭預(yù)防控制措施按照附件11的要求執(zhí)行，集體單位預(yù)防控制措施按照附件12的要求執(zhí)行。

　　（二）消毒。

　　病例的嘔吐物/糞便須由專門人員立即清理消毒，無關(guān)人員須遠離、不得圍觀；各種被污染的物品和場所（如衣物、地板、桌椅、餐廚具、污水及廁所等）應(yīng)立即用有效氯為1000 mg/L的含氯消毒劑溶液進行消毒。具體按照附件10的要求執(zhí)行。

消毒人員要做好個人防護（如戴口罩和手套，工作后要及時洗手等）。有條件的疾控機構(gòu)可開展消毒效果監(jiān)測評價。

　　（三）健康教育。

　　涉疫單位須在食堂、教學樓、宿舍等區(qū)域配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，配備洗手液/肥皂，在學生、員工中開展勤洗手、不喝生水、不帶病上課/上班等諾如病毒感染性腹瀉防控知識健康宣傳。

　　疫情流行季節(jié)，各地應(yīng)政府主導，衛(wèi)生、教育、宣傳、廣電等部門密切合作，充分利用12320熱線、廣播、電視、報紙、網(wǎng)絡(luò)、手機短信、宣傳單/宣傳欄等種方式，開展諾如病毒感染性腹瀉防控知識的宣傳工作，提高社區(qū)群眾防控意識，養(yǎng)成勤洗手、不喝生水、生熟食物分開、避免交叉污染等健康生活習慣，加強媒體溝通，正確引導輿論導向。

　　（四）食品安全管理。

　　加強對廚工等食品從業(yè)人員的健康管理，嘔吐、腹瀉患者或隱性感染者須向本單位食品安全管理人員報告，立即調(diào)離崗位并隔離治療；對食堂餐用具、設(shè)施　　設(shè)備、生產(chǎn)加工場所環(huán)境進行徹底清潔消毒；加強對高風險食品的烹調(diào)加工控制，保證食物徹底煮熟和避免交叉污染，對已被污染或可疑污染的食品、食品原材料做銷毀或無害化處理；諾如病毒感染流行期取消高風險菜式供應(yīng),必要時可采取暫停食堂供餐服務(wù)的臨時控制措施。具體按照附件13的要求執(zhí)行。

對集體用餐單位開展食源性疾病防控講座/培訓，監(jiān)管部門在諾如病毒感染流行期須加強對集體食堂的食品安全監(jiān)督檢查。

　　（五）水安全管理。

　　暫停使用被污染的水源或二次供水設(shè)施，充分排放污染的飲用水，通過適當增加投氯量等方式進行消毒；桶裝水、直飲水出現(xiàn)污染的，暫停使用，并立即對桶裝水機、直飲水機進行消毒處理；經(jīng)衛(wèi)生學評價合格后方可啟用相關(guān)飲用水。

集體單位須加強二次供水監(jiān)管和衛(wèi)生學監(jiān)測，禁止私自使用未經(jīng)嚴格消毒的井水、河水等作為生活用水，購買商品化飲用水須查驗供水廠家的資質(zhì)和產(chǎn)品合格證書。農(nóng)村地區(qū)應(yīng)加強人畜糞便、病例吐瀉物管理，避免污染水源。具體按照附件14的要求執(zhí)行。

　　（六）風險評估。

　　疾病預(yù)防控制機構(gòu)須根據(jù)疫情的規(guī)模和傳播危險因素、控制措施落實情況等，實時開展疫情發(fā)展趨勢研判和風險評估，必要時可提出停課/工等控制措施建議，以及提請上級部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)相關(guān)調(diào)查處置工作。

　　附件：1.廣東省諾如病毒感染性腹瀉聚集性和暴發(fā)疫情調(diào)查處置流程圖

　　2.廣東省諾如病毒感染性腹瀉聚集性疫情監(jiān)測報表

　　3.廣東省諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)現(xiàn)場調(diào)查收集信息一覽表

　　4.廣東省諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)調(diào)查病例個案表

　　5.廣東省諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)調(diào)查病例一覽表

　　6.廣東省諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)廚工調(diào)查一覽表

　　7.廣東省諾如病毒感染性腹瀉暴發(fā)疫情調(diào)查報告模板

　　8.廣東省諾如病毒感染性腹瀉樣品采集、運輸、保藏工作指引

　　9.廣東省諾如病毒感染性腹瀉樣品檢測工作指引

　　10.廣東省諾如病毒感染性腹瀉消毒工作指引