江門市進一步推行家庭醫(yī)生簽約

服務的實施意見

 

　　為貫徹落實《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（國發(fā)〔2011〕23號）、《中共廣東省委廣東省人民政府關于建設衛(wèi)生強省的決定》（粵發(fā)〔2015〕15號）中關于建立家庭醫(yī)生式簽約服務制度的工作部署，根據(jù)國務院醫(yī)改辦、國家衛(wèi)生計生委等《關于印發(fā)推進家庭醫(yī)生簽約服務指導意見的通知》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）精神，我市全面實行家庭醫(yī)生簽約服務制度，構建以家庭醫(yī)生為基礎的分級診療模式，基層醫(yī)療機構逐步承擔居民健康和醫(yī)保費用“守門人”職責。現(xiàn)結合我市工作實際，制定以下實施意見。

　　一、工作目標

　　2016年起，全面推進我市基層醫(yī)療機構(含我市大病保險承保商業(yè)保險機構承辦的家庭醫(yī)生診所，下同)家庭醫(yī)生服務，以做實簽約服務為重點，逐步完善以家庭醫(yī)生為服務與管理主體，全科服務團隊為依托，基層醫(yī)療機構為平臺，二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向協(xié)作為支撐，部門與社區(qū)各方力量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生制度。

　　（一）試點階段以老年人、慢性病人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約服務為重點。到2020年，逐步實現(xiàn)人群全覆蓋。全市基本建立起目標明確、制度完善、服務規(guī)范、政策配套、機制順暢的契約式家庭醫(yī)生服務。

　　（二）建立服務經(jīng)費多渠道籌集機制，服務費由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約居民個人分擔，現(xiàn)階段暫定年人均120元。

　　（三）完善基本醫(yī)保制度，建立簽約與非簽約居民醫(yī)保差別化支付機制，引導居民形成以家庭醫(yī)生首診為基礎的有序就醫(yī)格局。

　　二、工作任務

　　（一）明確簽約服務對象

　　本市常住居民，以戶籍居民以及參加我市基本醫(yī)保的非戶籍居民為主體，試點階段以老年人（含居家和入住養(yǎng)老機構的老年人）、慢性病患者為重點，逐步實現(xiàn)全覆蓋。

　　（二）組建簽約服務團隊

　　家庭醫(yī)生為簽約服務第一責任人。現(xiàn)階段家庭醫(yī)生主要包括基層醫(yī)療機構注冊的全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生），以及具備簽約服務能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師）和鄉(xiāng)村醫(yī)生等。積極引導符合條件的公立醫(yī)院醫(yī)師和中級以上職稱的退休臨床醫(yī)師，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構可通過簽訂協(xié)議為其提供服務場所和輔助性服務。

家庭醫(yī)生服務以組建團隊方式提供，家庭醫(yī)生團隊主要由家庭醫(yī)生、社區(qū)護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師（含助理公共衛(wèi)生醫(yī)師）等組成。有條件的地方可吸收藥師、健康管理師、心理咨詢師、社（義）工等加入團隊。

　　（三）完善簽約服務模式

　　居民或家庭在本轄區(qū)基層醫(yī)療機構（基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌定點）內(nèi)自主選擇家庭醫(yī)生，憑有效證件與家庭醫(yī)生簽約，每位居民只能選擇1名家庭醫(yī)生；每名家庭醫(yī)生在服務能力范圍內(nèi)簽約一定數(shù)量的居民。簽約服務人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000:1（家庭醫(yī)生診所不超過2500:1）。簽約有效期為1年。簽約雙方確定應承擔的責任、權利、義務及其他有關事項等。簽約周期為1年，期滿后需續(xù)約或另選服務團隊的應在規(guī)定時間內(nèi)辦妥相關手續(xù)。

　 （四）完善簽約服務內(nèi)容

　　家庭醫(yī)生簽約以市為單位統(tǒng)一制定基本服務包，以縣（市、區(qū)）為單位統(tǒng)一制定個性化服務包。

　　1.基本服務包。

　　⑴基層醫(yī)療和雙向轉診服務。積極引導簽約服務對象選擇基層醫(yī)療機構就醫(yī)。簽約對象可通過預約方式優(yōu)先獲得家庭醫(yī)生門診或出診服務。因病情需轉診的簽約患者，可通過綠色通道優(yōu)先轉診至市（區(qū)）內(nèi)二、三級醫(yī)療機構，并可優(yōu)先預約專家門診、大型儀器設備檢查、住院等。對經(jīng)家庭醫(yī)生評估符合條件或由二、三級醫(yī)療機構下轉需要康復的簽約患者優(yōu)先提供家庭病床（基本醫(yī)療保險家庭病床）以及住院康復病床服務。

　　⑵基本公共衛(wèi)生服務。按照基本公共衛(wèi)生服務項目要求，家庭醫(yī)生及其團隊為簽約對象提供基本公共衛(wèi)生服務，建立規(guī)范的電子健康檔案，并實行動態(tài)管理，及時更新補充相關信息；利用居民健康檔案，為服務對象提供診療記錄、體檢記錄和一對一咨詢、預約服務。在條件成熟的前提下，逐步對簽約服務對象開放個人健康檔案，供其自主查閱診療、體檢等相關信息，提高居民健康自我管理能力。

　　⑶健康管理和評估服務。家庭醫(yī)生及其團隊為簽約的年老體弱、行動不便和重點慢性病人開展隨訪、健康監(jiān)測管理、健康指導服務；對二、三級醫(yī)療機構下轉的簽約服務對象做好巡診及后續(xù)健康管理工作；對重點慢性病患者做好病情的監(jiān)測工作；對簽約對象的健康狀況進行體檢和評估，制定針對性的健康管理方案，定期跟蹤評價。

　　2.個性化服務包。包括家庭病床服務和居家醫(yī)療、護理等服務。家庭醫(yī)生根據(jù)簽約服務對象的需要，各基層醫(yī)療機構結合自身能力，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，開設不同類型的個性化服務包，開展個性化健康管理服務：提供上門居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務。簽約對象根據(jù)需求選擇相應的服務包。個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務按規(guī)定另行收取費用，具體由衛(wèi)生計生會同發(fā)展改革、人社、財政等部門另行制定。

　　（五）完善簽約對象的優(yōu)惠待遇

　　居民在簽約后可享有簽約就診各項優(yōu)惠傾斜政策。鼓勵居民優(yōu)先至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構簽約家庭醫(yī)生處就診，發(fā)揮家庭醫(yī)生合理診療、疾病評估、優(yōu)先轉診、健康管理的優(yōu)勢，引導簽約對象主動利用家庭醫(yī)生診療服務。

　　1.門診實行預約服務。建立簽約對象預約就診的機制，簽約對象在簽約基層醫(yī)療機構享受優(yōu)先就診的便捷。享受減免一般診療費部分優(yōu)惠政策。

　　2.優(yōu)先預約轉診及檢查。建立基層醫(yī)療機構與上級醫(yī)院暢通的轉診渠道，二、三級醫(yī)院優(yōu)先滿足家庭醫(yī)生所需的專科門診、專家門診、影像檢驗檢查、住院病床等資源，簽約對象通過家庭醫(yī)生轉診可以在上級醫(yī)療機構優(yōu)先就診或入院。

　　3.享受藥品延方政策。在國家基本藥物制度與合理用藥的基礎上，對病情穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約對象在家庭醫(yī)生處就診可享受醫(yī)保目錄內(nèi)藥品種類、數(shù)量等優(yōu)待政策。

　　三、保障措施

　　（一）健全經(jīng)費保障機制。建立服務經(jīng)費多渠道籌集機制，家庭醫(yī)生為簽約對象提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按年收取簽約服務費，服務費原則上由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和簽約對象個人分擔。簽約服務費標準與分擔比例另行制定。簽約對象個人支付部分由個人承擔；特困人員、低保對象、殘疾人等困難群體個人承擔部分由財政、民政、殘聯(lián)等部門協(xié)商制訂。非參保居民簽約費中醫(yī)保基金承擔的部分由個人承擔。

　　（二）調(diào)整完善醫(yī)保政策。充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對醫(yī)療服務供需雙方的引導作用，繼續(xù)完善醫(yī)保差別化支付機制。簽約居民在家庭醫(yī)生處就診享受減免一般診療費部分優(yōu)惠政策；簽約居民從二、三級定點醫(yī)療機構轉診到下級定點醫(yī)療機構時取消下級定點醫(yī)療機構住院起付標準；符合基本醫(yī)療保險家庭病床管理條件的簽約居民從二、三級定點醫(yī)療機構轉到簽約家庭醫(yī)生處開設家庭病床，取消家庭病床起付標準；病情穩(wěn)定、依從性較好的慢性病簽約對象在家庭醫(yī)生處就診可享受醫(yī)保目錄內(nèi)藥品種類、數(shù)量等優(yōu)惠政策。

　　（三）完善價格形成機制。加強基層衛(wèi)生服務價格規(guī)范化管理，合理制定出診費、巡診費、家庭病床巡診費、家庭病床建床費等收費標準，完善支持家庭醫(yī)生簽約服務的收費價格政策。基層醫(yī)療機構開展的簽約服務應嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構醫(yī)療服務價格公示制度，便于簽約對象知情、自愿選擇，自覺接受社會監(jiān)督。

　　（四）健全縱向協(xié)作機制。加強區(qū)域醫(yī)療資源共享和遠程醫(yī)療服務網(wǎng)絡建設。各市、區(qū)二、三級醫(yī)療機構設立相應部門或辦公室，負責與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的協(xié)同對接，要在預約轉診、技術共享、業(yè)務培訓和指導幫扶等方面全面支持簽約服務工作。專家門診、大型儀器設備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源，應優(yōu)先向基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生開放，落實優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利措施，確保轉診通道順暢。發(fā)揮區(qū)域內(nèi)影像、心電、檢驗、病理等診斷中心作用，為家庭醫(yī)生服務提供技術支撐。探索建立基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二、三級醫(yī)療機構建立聯(lián)合病房、慢病聯(lián)合門診等；落實臨床主治醫(yī)師職稱晉升前到基層定期工作制度，保障簽約服務對象就近得到優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

　　（五）建立投入激勵機制。建立考評激勵機制和投入增長機制，完善家庭醫(yī)生簽約服務薪酬激勵機制，簽約服務費列入單位統(tǒng)一核算，經(jīng)績效考核后向簽約家庭醫(yī)生及其團隊傾斜（家庭醫(yī)生診所將簽約服務費收入按一定比例分別支付家庭醫(yī)生及其團隊的薪酬和家庭醫(yī)生診所其他投入成本，并根據(jù)簽約服務費增長比例提高薪酬支付比例），體現(xiàn)家庭醫(yī)生合理勞動價值，激發(fā)家庭醫(yī)生活力。要重點考評簽約對象數(shù)量、門診工作量、服務質(zhì)量、首診轉診控制率、簽約對象需求反應、重要健康指標改善、居民滿意度以及居民醫(yī)藥費用控制等情況，具體考評辦法由衛(wèi)生計生會同財政、人社等部門制定并考核。

　　（六）加強信息化支撐。加快區(qū)域衛(wèi)生信息平臺建設，加快推進各級醫(yī)療機構間診療信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，加快建設以居民電子健康檔案為基礎，家庭醫(yī)生為核心的基層衛(wèi)生服務信息化工作平臺，并與預約掛號與轉診、社保、區(qū)域診療等系統(tǒng)有效銜接與資源共享，逐步實現(xiàn)服務對象就醫(yī)、健康管理等主要健康信息的自動收集與更新，發(fā)揮信息化技術在家庭醫(yī)生健康管理、服務管理與費用管理中的重要支撐作用。

　　四、工作要求

　　（一）加強組織領導。建立家庭醫(yī)生和居民契約服務關系，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，轉變基層衛(wèi)生服務模式，落實基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務任務的重要手段。各市、區(qū)政府要高度重視，切實加強組織領導，將簽約服務工作納入屬地化管理，與鎮(zhèn)人民政府、村委會工作考核掛鉤。組織研究制定政策措施，把家庭醫(yī)生制度作為基層衛(wèi)生綜合改革的重要內(nèi)容，納入年度重點工作，制定實施計劃，明確時間表，立足實際，逐步完善工作內(nèi)容，扎實推進家庭醫(yī)生簽約服務。各級衛(wèi)生計生行政部門要建立健全相應的簽約服務管理機構，加強簽約服務管理，完善工作機制，優(yōu)化簽約服務流程。積極開展簽約服務人員培訓，提高服務能力和管理水平。基層醫(yī)療機構應設置家庭醫(yī)生工作室，具體負責本單位的簽約服務管理工作。

　　（二）強化部門配合。建立市發(fā)展改革、財政、人社、社保、衛(wèi)生計生、民政、殘聯(lián)等相關部門及各級政府共同推進的工作協(xié)調(diào)機制。各相關部門要各司其職，密切配合。衛(wèi)生計生會同財政、人社、社保部門負責完善家庭醫(yī)生簽約服務經(jīng)費保障等相關政策，并加強績效評價；人社、社保部門要負責制定完善家庭醫(yī)生簽約等相關醫(yī)保支持政策。發(fā)展改革部門要完善支持家庭醫(yī)生制度的價格政策，科學合理調(diào)整基層衛(wèi)生服務收費價格標準，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值。財政、民政、殘聯(lián)等部門分別負責制定特困人員、低保對象等困難群體及殘疾人群個人承擔部分補助政策，配合執(zhí)行對居家養(yǎng)老、居家康復等人群接受家庭醫(yī)生服務的相關政策。

　　（三）積極試點推進。簽約服務以知情、自愿為原則。各地以做實簽約服務為原則，積極穩(wěn)妥推進家庭醫(yī)生制度，認真做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計、細化實施方案、優(yōu)化服務流程等前期準備工作。各地積極探索開展個性化簽約服務，臺山市、開平市、鶴山市、恩平市試點階段以本地區(qū)參保人員中60歲以上老年人和高血壓、糖尿病等慢性病人為重點。蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)在試點基礎上面向全體參保人員開展簽約服務。

　　（四）營造宣傳氛圍。各市區(qū)要廣泛開展宣傳發(fā)動，利用各種媒體和方式大力宣傳家庭醫(yī)生服務，引導居民積極參與。通過報刊、電視、電臺、網(wǎng)絡等形式宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的相關政策、簽約方式、服務內(nèi)容等，積極推進家庭醫(yī)生服務的開展，切實提高城鄉(xiāng)居民對家庭醫(yī)生簽約服務的認知度和接受度。

　　（五）建立督導機制。各級衛(wèi)生計生行政部門要加強對家庭醫(yī)生簽約服務工作的研究和指導，實時了解掌握家庭醫(yī)生服務工作動態(tài)和相關信息，及時解決工作中的困難和問題，不斷總結經(jīng)驗，完善方案，統(tǒng)籌推進，提高“有效簽約”服務率和居民滿意率，增強群眾感受。

　　本實施意見自發(fā)布之日起實施。

 

　　附件：關于推行家庭醫(yī)生簽約服務的實施方案（試行）

 

 

 

 

 

 

附件

 

關于推行家庭醫(yī)生簽約服務的實施方案

（試行）

 

　　為推進家庭醫(yī)生簽約服務工作，發(fā)揮家庭醫(yī)生居民健康和醫(yī)保費用“守門人”作用，逐步形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)格局，根據(jù)有關文件精神，經(jīng)市人民政府同意，制定本試行方案。

　　一、工作目標

　　2016年起，逐步完善以家庭醫(yī)生為服務與管理主體，全科服務團隊為依托，基層醫(yī)療機構為平臺，二、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向協(xié)作為支撐，部門與社區(qū)各方力量協(xié)同為保障的家庭醫(yī)生制度。具體目標為：

　　1.至2016年底，全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含我市大病保險承保商業(yè)保險機構承辦的家庭醫(yī)生診所，以下簡稱家庭醫(yī)生診所）開展簽約服務實施率達到100%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生站）開展簽約服務實施率達到70%；家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到15%以上，老年人、慢性病人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約服務率達到30%以上。

　　2.到2017年，全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（家庭醫(yī)生診所）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（村衛(wèi)生站）開展簽約服務實施率達到100%，家庭醫(yī)生簽約服務覆蓋率達到30%以上，老年人、慢性病人、0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群簽約服務率達到60%以上。

　　3.到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務的全覆蓋。

　　二、工作原則

　　（一）堅持團隊協(xié)作。家庭醫(yī)生服務以組建團隊方式提供，并動員社會參與，進行多方協(xié)調(diào)，形成契約式家庭醫(yī)生服務的良好氛圍。

　　（二）堅持規(guī)范服務。按統(tǒng)一的家庭醫(yī)生服務規(guī)范和基本服務包內(nèi)容，以優(yōu)質(zhì)服務為核心，認真履行合同，為居民提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生和個性化健康管理等服務。

　　（三）堅持宣傳引導。做好政策宣教，引導居民選擇與家庭醫(yī)生服務團隊簽約。

　　三、工作內(nèi)容

　　（一）簽約團隊組建。家庭醫(yī)生服務團隊應以全科醫(yī)生為主體，公共衛(wèi)生醫(yī)生和社區(qū)護士為骨干，選擇配備若干健康管理師、康復治療師、心理咨詢師等共同參與，鼓勵將多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生編入服務團隊。家庭醫(yī)生診所以臨床醫(yī)師為主體，作為家庭醫(yī)生在基層提供簽約服務。

　　（二）簽約服務方式。為便于工作和管理，原則上以基層醫(yī)療機構責任區(qū)域范圍（家庭醫(yī)生診所另行規(guī)定）簽約，簽約對象為本市常住居民，以戶籍居民以及參加我市基本醫(yī)保的非戶籍居民為主體，初級階段以慢性病人、老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點人群為主。

　　1.簽約時間。居民簽約以簽訂簽約協(xié)議書為標志，期滿后一般自動續(xù)約，如果另選服務團隊的則安排在每年第四季度內(nèi)簽訂次年的家庭醫(yī)生服務，并辦妥相關手續(xù)。未在此時間段內(nèi)辦理簽約服務的，簽約服務以該年度實際服務月計算，并在下一年度調(diào)整至第四季度辦理續(xù)約手續(xù)。

　　2.簽約方式。居民或家庭在本轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基層定點醫(yī)療機構內(nèi)（含家庭醫(yī)生診所，下同）自主選擇家庭醫(yī)生，憑有效證件（身份證、社保卡；特困人員、低保、殘疾人等對象同時攜帶相應證件）與家庭醫(yī)生簽約，簽訂《家庭醫(yī)生（團隊）簽約服務協(xié)議書》（樣本見附件1），每位居民只能選擇1名家庭醫(yī)生；每名家庭醫(yī)生在服務能力范圍內(nèi)簽約一定數(shù)量的居民。簽約服務人數(shù)與簽約家庭醫(yī)生配比原則上不超過1000:1（家庭醫(yī)生診所不超過2500:1）。簽約有效期為1年。

　　逐步建立“1+1+1”組合簽約模式。本市居民，在選擇基層醫(yī)療機構家庭醫(yī)生簽約的基礎上，原則上按照簽約對象自身健康需求與就醫(yī)習慣等因素選擇1家醫(yī)保定點縣級（市、區(qū)）醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院）簽約，蓬江區(qū)、江海區(qū)可再選擇一家醫(yī)保定點綜合性三級醫(yī)院（包括中醫(yī)醫(yī)院）進行簽約。簽約對象在簽約醫(yī)療機構組合內(nèi)任意一家醫(yī)療機構就診，可享有簽約就診各項優(yōu)惠傾斜政策。對因?qū)嶋H情況需至簽約醫(yī)療機構組合之外醫(yī)療機構（含專科醫(yī)療機構）就診的，居民可至簽約家庭醫(yī)生處（或簽約醫(yī)療機構）辦理轉診手續(xù)，并享受簽約就診部分優(yōu)惠傾斜政策。

　　3.服務約定。簽約有效期內(nèi)，居民可根據(jù)實際情況，向簽約基層醫(yī)療機構提出解約或變更簽約家庭醫(yī)生或醫(yī)療機構申請。簽約有效期滿后，如居民不提出變更或解約要求，視為自動續(xù)約。簽約雙方確定應承擔的責任、權利、義務及其他有關事項等，雙方簽約后，簽約對象繳納個人支付部分后生效。

　　（三）簽約服務內(nèi)容。

　　1.家庭醫(yī)生基本服務包。具體內(nèi)容為：

　　（1）簽約居民在簽約的家庭醫(yī)生處就診，簽約年度內(nèi)免收一般診療費≤12次；

　　（2）簽約居民可優(yōu)先在簽約家庭醫(yī)生處免費享有上級醫(yī)院專家門診預約、大型儀器設備檢查預約、根據(jù)病情需要的轉診服務；

　　（3）優(yōu)先為簽約的慢性病人（高血壓、糖尿病、重性精神病、肺結核患者）安排慢性病聯(lián)合門診，提供診療服務，并可享受醫(yī)保目錄內(nèi)規(guī)定藥品、數(shù)量傾斜政策，在符合處方管理規(guī)定的情況下，處方藥量最多可一次開具1個月的藥量；

　　（4）優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床服務，符合基本醫(yī)療保險家庭病床管理條件的參保人員從二、三級定點醫(yī)療機構轉到簽約家庭醫(yī)生處開設家庭病床，取消家庭病床起付標準；有條件的基層醫(yī)療機構對需要住院康復人員優(yōu)先安排住院康復病床服務；

　　（5）簽約居民從二、三級定點醫(yī)療機構轉診到下級定點醫(yī)療機構時取消下級定點醫(yī)療機構住院起付標準；

　　（6）在確保醫(yī)療安全及相互理解信任條件下，簽約年度內(nèi)免費為簽約居民中行動不便且確有需求的老年人、殘疾人提供4次出診服務；

　　（7）免費為簽約的高血壓、糖尿病等慢性病人提供全程健康管理服務；

　　（8）簽約居民每年可免費獲得1次健康診斷報告；

　　（9）簽約居民可免費獲得13類46項國家基本公共衛(wèi)生項目服務。

　　2.家庭醫(yī)生個性化服務包。

　　（1）家庭病床服務；

　　（2）居家醫(yī)療、護理、康復指導及心理干預等服務；

　　（3）為年老體弱、行動不便和重點慢性病病人開展巡診、家庭病床診療、護理服務。

　　個性化醫(yī)療衛(wèi)生服務按規(guī)定另行收取費用。

　　（四）簽約服務費用。

　　家庭醫(yī)生為簽約對象提供約定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，按簽約年度收取服務費。現(xiàn)階段，我市簽約服務費試行“按簽約人數(shù)每月10元”的標準，即簽約居民每人每年120元，其中，對基本醫(yī)療保險參保人，由基本醫(yī)療保險基金、基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費和簽約居民個人按比例3.5:3.5:3負擔(基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費的負擔比例逐年提高，逐步降低簽約居民個人負擔比例)；對非基本醫(yī)療保險參保人，基本醫(yī)療保險基金不予支付，基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費負擔部分比例不變，余下部分由簽約居民個人負擔（其中基本醫(yī)療保險基金不予支付部分，鼓勵有條件的鎮(zhèn)（街）財政予以補足）；特困人員、低保、殘疾人等困難群體，個人承擔部分另行規(guī)定。服務費收入納入單位業(yè)務收入統(tǒng)一核算。

　　（五）簽約服務流程。

　　1.辦理簽約手續(xù)。轄區(qū)內(nèi)常住居民，憑身份證和社會保障卡等有效證件到所在轄區(qū)的鎮(zhèn)（街道）衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、家庭醫(yī)生診所、村衛(wèi)生站）或指定地點辦理簽約服務手續(xù)，若簽約居民為我市職工醫(yī)保或城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人，則其普通門診選點與簽約家庭醫(yī)生所在醫(yī)療機構應一致，普通門診選點不是該定點醫(yī)療機構時，應變更普通門診選點為該定點醫(yī)療機構。并在社保信息系統(tǒng)普通門診選點登記功能中增加相應家庭醫(yī)生簽約服務功能。

　　2.明確服務內(nèi)涵。基層醫(yī)療機構要設立家庭醫(yī)生工作室，定期開設慢性病聯(lián)合門診，以“預約門診—定點醫(yī)療—基層首診—雙向轉診”為主要路徑，有效實現(xiàn)“防治結合”的服務內(nèi)涵。對簽約管理或需要提供特殊服務（包括健康咨詢、特殊檢查、診療及一對一服務等）的社區(qū)居民，簽約機構應提供預約門診服務。簽約居民通過預約或直接到簽約醫(yī)療機構就診，簽約醫(yī)生對其所接診簽約患者的檢查、診斷、治療、會診、轉診、病情告知等醫(yī)療工作實施首診負責制。對符合轉診指征確需上轉的患者，由轉出醫(yī)療機構負責預約聯(lián)系轉診事宜，轉診患者優(yōu)先獲得轉入醫(yī)療機構的專家門診、大型儀器設備檢查及住院等服務。對符合轉回基層醫(yī)療機構的患者，經(jīng)轉診平臺轉回下級醫(yī)療機構。

　　3.規(guī)范上門服務。家庭醫(yī)生對行動不便的簽約對象，在符合家庭診療服務相關規(guī)定和確保醫(yī)療安全的前提下，可以提供上門服務（如老年人日常護理、康復醫(yī)療、基本醫(yī)療保險家庭病床、家庭出診等），并按有關規(guī)定收取費用。具體服務流程由各單位根據(jù)實際自行制定。建立納入醫(yī)保結算的家庭病床需向?qū)俚厣鐣ｋU經(jīng)辦機構提出申請，經(jīng)審核同意后方可設立。

　　（六）簽約支付流程。

　　1.基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金結算辦法。

　　“家庭醫(yī)生簽約服務費”作為單獨一個診療收費項目按月結算，自家庭醫(yī)生簽約服務團隊與居民簽約當月起，將簽約居民登記收費情況通過基本醫(yī)療保險結算系統(tǒng)以門診收費項目的形式上傳，如簽約居民存在參保（包括職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)醫(yī)保）享受待遇狀態(tài)的，由各級社保經(jīng)辦機構按月由普通門診統(tǒng)籌基金支付簽約服務費，基金每人每月應支付簽約服務費標準3.5元/月。

　　社會保險經(jīng)辦機構按月?lián)芨督o家庭醫(yī)生團隊定點機構的家庭醫(yī)生簽約服務費普通門診統(tǒng)籌基金支付的80%，余下20%待年度績效評價后，根據(jù)評價結果進行分配。計算公式：

　　每月?lián)芨兜募彝メt(yī)生簽約服務費=每月應撥總額（3.5元×每月簽約可享受待遇參保人總人數(shù)）×80％。

　　2.基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費支付流程。

　　按廣東省財政廳、廣東省衛(wèi)生計生委《關于印發(fā)廣東省基本公共衛(wèi)生服務項目資金管理辦法的通知》（粵財社〔2016〕129號）要求向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構撥付基本公共衛(wèi)生服務項目資金。

　　3.居民個人負擔部分支付流程。

　　對醫(yī)保參保人，個人負擔部分可通過個人賬戶資金支付；未參保人員，個人負擔部分可通過金融賬戶扣費或自費繳納。

　　四、實施步驟

　　（一）前期準備階段（2016年8月-12月）。開展家庭醫(yī)生簽約服務工作研討，完善家庭醫(yī)生簽約服務相關政策支持，確定簽約服務費標準。

　　（二）組織實施階段（2017年1月起）。廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作，各相關單位結合實際，制定具體實施方案，在轄區(qū)組織實施。

　　（三）階段性評估（2017年6-12月）。組織對簽約服務工作開展情況進行督導評估，指導下一步工作，逐步建立長效工作機制。

　　五、工作要求

　　（一）成立工作領導小組。各級要成立家庭醫(yī)生簽約服務工作領導小組，全面負責工作落實，并積極協(xié)調(diào)解決工作中可能出現(xiàn)的困難和問題，負責家庭醫(yī)生簽約服務的組織實施、部門協(xié)調(diào)、業(yè)務指導管理、制訂工作規(guī)范和組織考核督查。加強對家庭醫(yī)生簽約服務工作的管理，制定具體的實施方案，明確工作目標、工作內(nèi)容和運作程序。

　　（二）加大宣傳工作力度。各相關單位要在轄區(qū)公布家庭醫(yī)生信息，充分利用多種媒體手段宣傳家庭醫(yī)生職業(yè)形象、服務內(nèi)容及簽約居民的服務體驗。要統(tǒng)一印制發(fā)放家庭醫(yī)生聯(lián)系卡，制作家庭醫(yī)生服務協(xié)議文本，規(guī)范家庭醫(yī)生服務內(nèi)容及形式，同時制作家庭醫(yī)生服務相關宣傳資料，供居民取閱。

 

　　附件：1.家庭醫(yī)生（團隊）簽約服務協(xié)議書

　　　　  2.家庭醫(yī)生簽約服務記錄