文件：江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見

圖片解讀：《江門市醫(yī)療保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生健康局關(guān)于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》圖解

　　一、修訂背景

　　為不斷完善我市基本醫(yī)療保險基金管理制度，根據(jù)《廣東省行政規(guī)范性文件管理規(guī)定》第三十八條規(guī)定，結(jié)合我市機構(gòu)改革情況和相關(guān)規(guī)范性文件評估意見，對《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》(江人社發(fā)〔2018〕465號，以下簡稱《意見》)進行不涉及實體內(nèi)容的簡易修改。

　　二、主要內(nèi)容

　　本次修訂的《意見》內(nèi)容不變，有以下四部分：

　　（一）建立基本醫(yī)療保險部門聯(lián)動管理機制

　　建立基金監(jiān)管部門聯(lián)席會議制度，健全部門聯(lián)動管理機制，進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理，確保基本醫(yī)療保險基金安全有效運行。

　　（二）建立健全基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度

　　健全定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度，明確醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管統(tǒng)計指標(biāo)；完善醫(yī)療保險日常管理，建立分級監(jiān)控警戒線，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算管理。

　　（三）規(guī)范基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理

　　《意見》從家庭病床建床、家庭病床服務(wù)項目、家庭病床治療護理等方面提出完善基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理的要求。

　　（四）違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理

　　醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可在簽訂的定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議時，明確定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、高套分值及降低服務(wù)質(zhì)量等違規(guī)情形時的基金扣除標(biāo)準(zhǔn)和辦法。

　　三、注意事項

　　（一）建立分級監(jiān)控警戒線

　　以職工身份參保人和城鄉(xiāng)身份參保人住院人次增長率分別為10%、醫(yī)保病種總分值增長10%作為對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)控警戒線，超過警戒線時，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將其納入重點監(jiān)測管理對象，適時組織開展專項檢查。對參保人員就醫(yī)頻次每日3次及以上或個人門診（含特定病種門診）連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計金額超過2000元的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要將其納入重點監(jiān)控對象，跟蹤分析其就醫(yī)行為。

　　（二）基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)結(jié)算管理

　　1.每家家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)一護”管理家庭病床數(shù)量不得超過 15 張。

　　2.定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)二護”管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過 12 張，超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結(jié)算。

　　3.年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結(jié)算 2 次，會審后可增加結(jié)算次數(shù)。未經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療費用，納入普通住院按病種分值付費進行結(jié)算。

　　四、修訂內(nèi)容

　　（一）修改部分單位表述

　　根據(jù)我市2019年機構(gòu)改革要求，按新的職責(zé)分工，對部分單位進行調(diào)整。

　　（二）修改文件實施時間

　　《意見》實施時間從印發(fā)之日（即2021年10月28日）起執(zhí)行，有效期5年，并同時廢止原《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局江門市衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2018〕465號）。

　　江門市醫(yī)療保障局

　　2021年10月

（聯(lián)系人及聯(lián)系方式：許輝、李偉賢，3992985、3992981）