關(guān)于印發(fā)《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用

總額控制和結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》的通知

江社保〔2017〕39號(hào)

各區(qū)（市）社保局：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試行方案的通知》(江人社發(fā)〔2016〕440號(hào))的要求，為全面推進(jìn)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，確保基金安全可持續(xù)運(yùn)行，從而實(shí)現(xiàn)基金“收支平衡，略有結(jié)余”的目標(biāo)，經(jīng)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議研究同意，現(xiàn)將《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額控制和結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到問(wèn)題的，請(qǐng)逕向我局醫(yī)療保險(xiǎn)待遇科反映。

                          江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局

                              2017年4月27日

    （聯(lián)系人：王定峰，聯(lián)系電話：3272905）

江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用總額

控制和結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）

第一章      總則

第一條 為進(jìn)一步深化本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保）付費(fèi)方式改革，切實(shí)保障參保人員基本醫(yī)療需求，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，加強(qiáng)醫(yī)保基金支付管理，根據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2011〕63號(hào)）、《關(guān)于開(kāi)展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(jiàn)》（人社部發(fā)〔2012〕70號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革試行方案的通知》（江人社發(fā)〔2016〕440號(hào)）等文件的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條 全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革要堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余和保障基本、科學(xué)合理、公開(kāi)透明、激勵(lì)約束、強(qiáng)化管理的原則，建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商機(jī)制和費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。

第三條 本方案適用于我市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

第二章      醫(yī)保基金預(yù)算

第四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算要求，按照“以收定支，收支平衡，略有結(jié)余”的原則，合理科學(xué)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保，含公務(wù)員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，下同）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）基金收支預(yù)算（以下簡(jiǎn)稱基金預(yù)算）。

第五條 嚴(yán)格執(zhí)行社保基金預(yù)算管理制度，按照各級(jí)人大基金全口徑預(yù)算的要求，將職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金收支預(yù)算納入本級(jí)全口徑預(yù)算編制，強(qiáng)化預(yù)算執(zhí)行管理，加強(qiáng)執(zhí)行情況分析，確保醫(yī)保基金預(yù)算管理制度剛性要求落實(shí)。社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算調(diào)整嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理。

第三章      總額控制指標(biāo)的確定、分解及調(diào)整

第六條 總額控制指標(biāo)的確定

（一）以年度醫(yī)保基金預(yù)算為基礎(chǔ)，參照上年度發(fā)生費(fèi)用基礎(chǔ)上，在扣除參保單位和個(gè)人一次性預(yù)繳保費(fèi)（保留當(dāng)年支出分配額）、統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)（含社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷）、嚴(yán)重精神障礙患者住院醫(yī)療費(fèi)用（辦理重性精神疾病特定病種住院醫(yī)療費(fèi)用）、大病保險(xiǎn)資金支出、特定病種門診補(bǔ)助支出、普通門診統(tǒng)籌支出、個(gè)人賬戶資金支出等費(fèi)用，以及用于調(diào)整控制支出總額的預(yù)留控制指標(biāo)（按不超過(guò)預(yù)算總額的15%預(yù)留，主要用于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)年度結(jié)算超支情況下的補(bǔ)償，和用于考核各市、區(qū)促進(jìn)基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管、控制醫(yī)保費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、提高醫(yī)保服務(wù)水平等方面工作）后，并在綜合考慮各類支出風(fēng)險(xiǎn)的情況下，統(tǒng)籌考慮物價(jià)水平、參保人員醫(yī)療消費(fèi)水平等因素，分別確定職工醫(yī)保（含公務(wù)員，下同）和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用支付的年度總額控制目標(biāo)（下稱醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)）。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保基金（剔除省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金）當(dāng)期結(jié)余率原則上控制在10%左右。

（二）基金總額控制指標(biāo)需按職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保分別確定，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按參保人屬地提出。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在計(jì)劃財(cái)務(wù)部門確定下一年度基金預(yù)算后（市直職工基金預(yù)算按照基金預(yù)算原則，由蓬江區(qū)社保局和江海區(qū)社保局分別確定基金總額控制指標(biāo)和分解指標(biāo)），于每年11月底前提出下年度本級(jí)醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)（本級(jí)醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)用B表示），報(bào)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定后，將結(jié)果抄送江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局（以下簡(jiǎn)稱江門市社保局）。

第七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)總額控制指標(biāo)

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每年9月30日前根據(jù)本院情況，向行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（江門市社會(huì)福利院向江海區(qū)社保局申請(qǐng)，原市直其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向蓬江區(qū)社保局申請(qǐng)）提出本單位下年度職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保年度總額控制指標(biāo)書面申請(qǐng)。

第八條 總額控制指標(biāo)的分解

（一）分解方式：由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將本級(jí)醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)分解至各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即按參保人屬地分解）。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)按如下辦法確定：

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)由基數(shù)（用A表示）和影響因素調(diào)整系數(shù)（用N表示）、預(yù)算調(diào)整系數(shù)（用R表示）計(jì)算生成，即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)=A×(1+N)×R。

1.基數(shù)A根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年服務(wù)提供住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)償付額（含零星報(bào)銷基金應(yīng)支付額），（年份由遠(yuǎn)至近分別按10%、20%、70%的權(quán)重計(jì)算）。

2.影響因素調(diào)整系數(shù)N應(yīng)綜合考慮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類別、服務(wù)范圍、服務(wù)特色、有效服務(wù)量、承擔(dān)的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)、次均費(fèi)用等因素后確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響因素調(diào)整系數(shù)一年一定，影響因素調(diào)整系數(shù)增減比例范圍控制在-50%至50%之間。總額影響因素及增減比例設(shè)定如下：

（1）級(jí)別。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別較原級(jí)別每升高一個(gè)等級(jí)，原則上下年度總額影響因素增加1%-5%。

（2）類別。二級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）總額影響因素可適當(dāng)增加，總額影響因素增加幅度原則上不超過(guò)10%；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額影響因素可適當(dāng)增加，總額影響因素增加幅度原則上不超過(guò)50%。

（3）住院人次增減率。以100%為基數(shù)，每增減5%，總額影響因素減（增）1%-2%，總額影響因素減（增）幅最高不超過(guò)5%。

住院人次增減率=（上年住院人次-前年住院人次）/前年住院人次×100%。

（4）次均費(fèi)用增減率。以100%為基數(shù)，增長(zhǎng)率每增（減）１％，總額影響因素減（增）1%，最大值不超過(guò)5%。

參保人年次均住院費(fèi)用增減率=（上年次均費(fèi)用-前年次均費(fèi)用）/前年次均費(fèi)用×100%。

（5）承擔(dān)的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)增減率。以100%為基數(shù)，每增（減）1%，總額影響因素減（增）1%，最大值不超過(guò)5%。

承擔(dān)的首診轉(zhuǎn)診任務(wù)增減率=（上年轉(zhuǎn)診率-前年轉(zhuǎn)診率）/前年轉(zhuǎn)診率×100%。

（6）服務(wù)范圍及特色等其它因素。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)疑難病癥處理能力和科研結(jié)果等情況，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供經(jīng)省級(jí)以上專家論證并經(jīng)衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的相關(guān)材料；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)國(guó)家、省、市級(jí)特色專科、重點(diǎn)專科以及引進(jìn)新技術(shù)、新設(shè)備等，提供衛(wèi)生行政主管部門的相關(guān)證明及相應(yīng)的有關(guān)資料；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生等部門同意擴(kuò)大規(guī)模，如新增床位，報(bào)送相應(yīng)材料，原則上總額影響因素原則上控制在5%以內(nèi)。由行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年11月30日前確定下年度屬地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)影響因素調(diào)整系數(shù)N（原市直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由市社保局和蓬江、江海兩區(qū)社保局共同參與談判確定），報(bào)市社保局備案，并由市社保局通知各區(qū)（市）社保局。

3.預(yù)算調(diào)整系數(shù)R =新年度測(cè)算住院待遇當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算總額（即醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)）/按構(gòu)成因素測(cè)算屬地參保人的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用總額。

R=B/ ∑A×(1+N)

（三）近三年屬地參保人未發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫不確定總額控制指標(biāo)，實(shí)際基金支出在預(yù)留控制指標(biāo)中列支。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付額低于10萬(wàn)元／年的，可不確定總額控制指標(biāo)，實(shí)際基金支出在預(yù)留控制指標(biāo)中列支。

（五）對(duì)納入服務(wù)協(xié)議管理時(shí)間不足三年，或首次實(shí)行總額控制的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其總額控制指標(biāo)可按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年的醫(yī)療費(fèi)用水平為基數(shù)，或參照同級(jí)同類別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療水平確定。

（六）發(fā)生于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用納入總額控制指標(biāo)范圍。

第九條各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)分解和報(bào)送

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在確定醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)20個(gè)工作日內(nèi)按上述規(guī)則分解參保人屬地各險(xiǎn)種各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)。由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出年度總額申請(qǐng)和總額控制指標(biāo)對(duì)本行政區(qū)域內(nèi)的各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行總額控制分解，并報(bào)市社保局，經(jīng)市社保局綜合平衡初步確定總額指標(biāo)分解方案，送江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定。經(jīng)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議通過(guò)后，市社保局及時(shí)將結(jié)果反饋給各區(qū)（市）社保局，由各區(qū)（市）社保局及時(shí)通知本行政區(qū)域內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第十條 “緊密型醫(yī)聯(lián)體”年度總額控制指標(biāo)和定額標(biāo)準(zhǔn)確定

將“緊密型醫(yī)聯(lián)體”作為醫(yī)保決算主體進(jìn)行打包付費(fèi)，即將醫(yī)保費(fèi)用單獨(dú)支付調(diào)整為統(tǒng)一支付，暫按本規(guī)程確定總額控制指標(biāo)。在總額控制的基礎(chǔ)上，由各區(qū)（市）社保局確定試點(diǎn)分院的醫(yī)保定額，可適當(dāng)提高試點(diǎn)分院醫(yī)保定額標(biāo)準(zhǔn)，原則上不超過(guò)對(duì)口幫扶縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)保定額的60%。

今后，我市“醫(yī)聯(lián)體”醫(yī)保配套政策有調(diào)整的，相關(guān)年度總額控制指標(biāo)和定額標(biāo)準(zhǔn)確定則按新政策執(zhí)行。

第十一條 總額控制指標(biāo)的調(diào)整：

（一）發(fā)生以下情形時(shí)，可對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)作適當(dāng)調(diào)整，或在年終結(jié)算時(shí)予以考慮。

1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生等部門同意擴(kuò)大規(guī)模；

2.發(fā)生重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)事件、市場(chǎng)價(jià)格大幅變動(dòng)等；

3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因內(nèi)部大修停止部分醫(yī)療服務(wù)等；

4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被暫停或終止服務(wù)協(xié)議；

5.其他確需調(diào)整總額控制指標(biāo)的情況。

（二）總額控制指標(biāo)的調(diào)整由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定，將結(jié)果抄送市社保局。

第四章      費(fèi)用結(jié)算管理

第十二條 住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式確定

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于結(jié)算方式確定年度的每年1月底前確定本行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式和標(biāo)準(zhǔn)，確定結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)保基金的整體導(dǎo)向和控費(fèi)作用。經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定后，將結(jié)果報(bào)送市社保局。由市社保局統(tǒng)一報(bào)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議審核同意后實(shí)施。

（二）各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式一經(jīng)確定，至少實(shí)施2年，第3年后可根據(jù)實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)整。

第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度預(yù)付及結(jié)算

（一）行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每年初按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)的 8%預(yù)撥周轉(zhuǎn)金給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（新年度總額控制指標(biāo)確定前可按上年度結(jié)算的月平均額預(yù)支1至2個(gè)月），再按月進(jìn)行月度結(jié)算。

（二）對(duì)上兩個(gè)年度自覺(jué)遵守醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（即分級(jí)評(píng)審得分率≥95%），在次年的3月底前按該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)8%的標(biāo)準(zhǔn)加撥一次性預(yù)撥付周轉(zhuǎn)金。

（三）為維護(hù)參保人基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用總額控制指標(biāo)，保障科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需嚴(yán)格執(zhí)行因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的原則，并做好自我監(jiān)測(cè)，每月的總額控制指標(biāo)使用率不超過(guò)年度總額控制指標(biāo)的8.75%。超出部分由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付，待年終清算時(shí)一并處理。每月總額控制指標(biāo)剩余部分可滾存下月使用。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月度費(fèi)用審核及結(jié)算流程按《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程（試行本）》的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十四條 責(zé)任保證金

責(zé)任保證金按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年基金應(yīng)支付總額5%計(jì)算，月度結(jié)算時(shí)不預(yù)留。責(zé)任保證金的扣除與每年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審結(jié)果掛鉤，并按我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審辦法規(guī)定，由行政區(qū)域內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審結(jié)果確定后次月從結(jié)算額中扣除。

第十五條 年度決算

（一）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度分級(jí)評(píng)審考核結(jié)果后60天內(nèi)按參保人屬地、險(xiǎn)種擬訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度費(fèi)用清算方案，經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定，并報(bào)市社保局核準(zhǔn)后執(zhí)行。

（二）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按自然年度根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度實(shí)際費(fèi)用情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額，結(jié)合當(dāng)年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總額控制指標(biāo)、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金收支情況及分級(jí)評(píng)審結(jié)果進(jìn)行清算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額=年度內(nèi)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算應(yīng)結(jié)算總額[（年初預(yù)決算定額標(biāo)準(zhǔn)×年度結(jié)算有效人次，剔除低于或高于基本醫(yī)療支付的人次）-基本醫(yī)療個(gè)人應(yīng)支付]+自然年度內(nèi)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷的基本醫(yī)療基金支付總額。

（三）結(jié)余留用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額低于年度總額控制指標(biāo)且分級(jí)評(píng)審得分率≥60%的，具體補(bǔ)償方案如下：

1.年度基金應(yīng)支付總額占比年度總額控制指標(biāo)低于80%的，年度總額控制指標(biāo)結(jié)余部分不予支付;

2.年度基金應(yīng)支付總額占比年度總額控制指標(biāo)高于（或等于）80%、低于90%的，年度總額控制指標(biāo)結(jié)余部分的50%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，即年終清算總額=（年度總額控制指標(biāo)-年度基金應(yīng)支付總額）×50%；

3.年度基金應(yīng)支付總額占比年度總額控制指標(biāo)高于90%，年度總額控制指標(biāo)結(jié)余部分的85%支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年終清算總額=（年度總額控制指標(biāo)-年度基金應(yīng)支付總額）×85%；

（四）超支分擔(dān)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度基金應(yīng)支付總額高于年度總額控制指標(biāo)的，對(duì)于超出年度總額控制指標(biāo)5%以內(nèi)部分，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《江門市人力資源和社會(huì)保障局江門市財(cái)政局江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)》（江人社發(fā)〔2015〕334號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號(hào)）的有關(guān)規(guī)定給予補(bǔ)償；超出年度總額控制指標(biāo)5%以上部分，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度分級(jí)評(píng)審得分率＜60%或被按規(guī)定解除或終止服務(wù)協(xié)議的，對(duì)于其超出年度總額控制部分，醫(yī)保基金不予補(bǔ)償。

第五章      監(jiān)督管理

第十六條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按《關(guān)于印發(fā)江門市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》(江社保函〔2016〕586號(hào))等有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，規(guī)定規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。圍繞總額控制的目標(biāo)，將次均費(fèi)用、復(fù)診率、住院率、人次人頭比、參保人員負(fù)擔(dān)水平、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、手術(shù)率、擇期手術(shù)率、重癥病人比例等指標(biāo)以及第四季度的就診人次不得超出或低于前三季度均數(shù)的15%，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理及分級(jí)評(píng)審，并與年終清算掛鉤。

第十七條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期組織相關(guān)人員到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查住院病歷，重點(diǎn)抽查分解住院，重復(fù)檢查，重復(fù)收費(fèi)，檢查醫(yī)囑和用藥、治療的吻合性，出院超量開(kāi)藥等問(wèn)題，并予以通報(bào)；對(duì)抽查查實(shí)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)根據(jù)協(xié)議規(guī)定按抽查比例放大后予以拒付，并將違規(guī)處理結(jié)果及負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)師名單上報(bào)人力資源社會(huì)保障部門，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)審和建立醫(yī)師誠(chéng)信管理系統(tǒng)的依據(jù)。

第十八條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)的報(bào)表數(shù)據(jù)，將參保人住院人次、平均住院天數(shù)、人次均住院費(fèi)用、人次均住院自費(fèi)率、抗生素使用率、重復(fù)住院率、10日內(nèi)返院比、自費(fèi)項(xiàng)目費(fèi)用比例、藥品比例等數(shù)據(jù)情況，進(jìn)行季度通報(bào)并向社會(huì)公布，接受參保人員監(jiān)督。

第六章      其他

第十九條 本規(guī)程自2017年1月1日起試行。此前本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算規(guī)程與本規(guī)程不一致的，以本規(guī)程為準(zhǔn)。

第二十條 突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費(fèi)用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。國(guó)家、省、市有新規(guī)定的，從其規(guī)定。