關(guān)于政協(xié)江門市第十四屆委員會第一次會議第2022027號提案會辦意見的函

市醫(yī)保局：

        政協(xié)江門市第十四屆委員會第一次會議第2022027號提案《關(guān)于推進江門市大病保險可持續(xù)發(fā)展的建議》收悉，結(jié)合我局職能，提出如下會辦意見：

        一、我市大病保險費用清算情況

       （一）2014-2016年大病保險費用清算情況。根據(jù)2014-2016年大病保險第三方專項審計報告審計結(jié)果，以及《2014-2016年江門市城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險大病保險承保服務(wù)合同（補充協(xié)議）》（下稱《補充協(xié)議》）的約定，經(jīng)市人力資源社會保障局、市財政局、市審計局、市社保局等有關(guān)單位聯(lián)審，經(jīng)報市政府審議同意，確定2014-2016年江門市城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險大病保險運營虧損補償方案；2014-2016年江門市大病保險運營虧損額共4018.91萬元，其中大病保險運營虧損部分，按“風(fēng)險共擔(dān)”原則，由基本醫(yī)療保險基金補償95%（即基本醫(yī)療保險基金共需補償3817.96萬元），大病保險承保公司承擔(dān)5%（即大病保險承保公司需承擔(dān)200.95萬元）。根據(jù)《補充協(xié)議》的約定，對承保公司承保大病保險的服務(wù)成本，基本醫(yī)療保險基金不予補償。

       （二）2017-2019年大病保險費用清算情況。根據(jù)2017-2019年大病保險第三方專項審計報告審計結(jié)果，審定 2017-2019年周期我市城鄉(xiāng)居民大病保險虧損5388.25萬元，城鎮(zhèn)職工大病保險盈余10205.00萬元（盈余率14.98%）。根據(jù)2017-2019年江門市城鄉(xiāng)居民和職工基本醫(yī)療保險大病保險承保服務(wù)資格招標(biāo)文件和承保合同“盈利與風(fēng)險管理”的有關(guān)規(guī)定，當(dāng)城鄉(xiāng)居民或職工基本醫(yī)療保險大病保險出現(xiàn)一險種運營虧損，另一險種運營盈余時，盈余的險種先按“運營盈余處理”返還盈余后，再計算運營虧損補償。其中盈余率在4%以內(nèi)的部分不用返還，盈余率在4%至8%之間的部分，需向醫(yī)保基金返還50%；盈余率超過8%以上部分，需全部向醫(yī)保基金返還。經(jīng)核算，大病保險承保公司應(yīng)返還職工醫(yī)保基金6116.37萬元后再進行運營虧損補償。為了做好2017-2019年大病保險費用清算工作，我局兩次書面發(fā)函要求大病保險承保公司按照招標(biāo)文件和承保合同約定返還2017-2019年職工基本醫(yī)療保險大病保險運營盈余款。同時，市醫(yī)保局和我局多次主動與大病保險承保公司溝通協(xié)調(diào)，但由于目前大病保險承保公司要求清算時一并解決其承保大病保險期間服務(wù)成本等問題，對運營盈余與虧損補償辦法存在異議，至今大病保險承保公司仍未能返還2017-2019年職工基本醫(yī)療保險大病保險運營盈余款。因此按照招標(biāo)文件和承保合同約定的程序，我市暫未能啟動2017-2019年大病保險費用清算工作。

        二、關(guān)于醫(yī)保政策調(diào)整帶來的政策性虧損補償和完善盈虧處理方式的問題

        根據(jù)2020-2022年大病保險承保合同約定，“本合同生效后，如因江門市基本醫(yī)療保險相關(guān)政策的重大調(diào)整的，核準(zhǔn)后，以補充協(xié)議的方式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。”我局將積極配合市醫(yī)保局，對《江門市職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險分類保障實施方案》（江府辦〔2021〕14號）印發(fā)后醫(yī)保政策的調(diào)整，與大病保險承保公司進行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議，完善大病保險盈虧處理辦法，推進我市大病保險可持續(xù)發(fā)展。

                                                                                                                                                                                         江門市社會保險基金管理局

                                                                                                                                                                                                 2022年3月24日

公開方式：主動公開。