印發(fā)《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》的通知

市社保局，各市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局），各有關(guān)單位：

為加強(qiáng)和規(guī)范江門市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，我局制定了《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

           江門市人力資源和社會(huì)保障局

               2015年7月7日

江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于職工

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法

第一條 為加強(qiáng)和規(guī)范江門市職工生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，根據(jù)《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（廣東省人民政府令第203號(hào)）和《江門市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于貫徹落實(shí)廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定的意見》（江人社發(fā)〔2015〕136號(hào)）有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本暫行辦法適用于我市行政區(qū)域內(nèi)的生育保險(xiǎn)參保職工、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三條 本暫行辦法所稱的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門審核確定，獲得生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括婦幼保健機(jī)構(gòu)、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)等）。

第四條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審核確定原則：

（一）滿足參保職工的生育和計(jì)劃生育醫(yī)療需要；

（二）方便參保職工就醫(yī)，便于監(jiān)督管理；

（三）引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，總量控制，有利于提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率；

（四）醫(yī)療行為規(guī)范，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格，保證生育保險(xiǎn)基金合理使用。

第五條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)具備以下條件：

（一）符合生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃；

（二）具備我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具備生育或計(jì)劃生育相關(guān)專業(yè)診療科目；

（四）具備與我市生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可定時(shí)交換生育醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的條件；

（五）遵守衛(wèi)生、計(jì)劃生育服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善并與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的服務(wù)管理制度；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》及有關(guān)政策規(guī)定，遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)，承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行。

第六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的，應(yīng)向?qū)俚厝肆Y源和社會(huì)保障局提出書面申請(qǐng)，并提供以下材料：

（一）江門市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表；

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件，母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（三）建立與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的服務(wù)管理制度文本，在職人員名冊(cè)匯總表、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單，以及應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)情況的資料；

（四）近2年執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策情況書面說(shuō)明資料；

（五）具備與我市生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)說(shuō)明材料（以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明材料為準(zhǔn)）；

（六）承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行的承諾書；

（七）人力資源和社會(huì)保障部門確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效證明。

第七條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記地址以外的或獨(dú)立核算的分支機(jī)構(gòu)，需另行申請(qǐng)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。注冊(cè)登記地址延伸其他地點(diǎn)辦理變更時(shí)，需重新復(fù)核申請(qǐng)資料。

生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)變更名稱、法人代表、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)院收費(fèi)等級(jí)的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在批準(zhǔn)變更后的30日內(nèi)向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門辦理變更手續(xù)。如不辦理或逾期辦理變更的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用基金不予結(jié)算（參保人醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇）。

第八條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格確認(rèn)實(shí)行屬地管理，由江門市人力資源和社會(huì)保障局（以下簡(jiǎn)稱市人力資源社會(huì)保障局）委托各市、區(qū)人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)。屬地人力資源和社會(huì)保障部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)及相關(guān)材料，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行審查。審查合格的，發(fā)給生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格證書，由市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)一向社會(huì)公布；審查不合格的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作出不予定點(diǎn)的書面決定，并說(shuō)明理由。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別，統(tǒng)一按其所屬衛(wèi)生計(jì)生行政部門核定的級(jí)別確定。

第九條 江門市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理局應(yīng)根據(jù)國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定，制定統(tǒng)一的生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議主要內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量及解除協(xié)議條件、費(fèi)用審核、費(fèi)用結(jié)算辦法、違規(guī)行為處理措施等，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。服務(wù)協(xié)議文本報(bào)市人力資源社會(huì)保障局備案。

第十條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與經(jīng)審核確定的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議有效期為一年。期間有新增約定事項(xiàng)的，通過(guò)補(bǔ)充服務(wù)協(xié)議予以明確。一方違反服務(wù)協(xié)議，則另一方有權(quán)解除服務(wù)協(xié)議，但須提前1個(gè)月通知對(duì)方和告知相關(guān)參保人。服務(wù)協(xié)議有效期滿前30日內(nèi)，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方協(xié)商續(xù)簽事宜。服務(wù)協(xié)議期滿未辦理續(xù)簽手續(xù)的，服務(wù)協(xié)議自動(dòng)終止。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議報(bào)同級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門備案。

第十一條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立、健全生育醫(yī)療費(fèi)用管理制度和各類臺(tái)賬，做好統(tǒng)計(jì)分析工作,并及時(shí)對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付生育醫(yī)療費(fèi)用。

第十二條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)生育醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用控制等管理，并接受人力資源和社會(huì)保障部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)生育保險(xiǎn)法規(guī)政策的執(zhí)行情況以及定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面的檢查和監(jiān)督。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)生育保險(xiǎn)政策的學(xué)習(xí)和宣傳，并通過(guò)設(shè)置生育保險(xiǎn)政策宣傳欄、投訴箱、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)臺(tái)、公布咨詢電話等方式，為參保職工提供咨詢服務(wù)平臺(tái)。生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定建立與我市生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)，并將醫(yī)療數(shù)據(jù)（包括參保人就診基本數(shù)據(jù)、檢查檢驗(yàn)信息、醫(yī)囑數(shù)據(jù)、結(jié)算數(shù)據(jù)等）實(shí)時(shí)上傳到市人力資源社會(huì)保障局?jǐn)?shù)據(jù)中心及市社保局，確保生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。

第十三條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按國(guó)家和省規(guī)定的生育保險(xiǎn)藥品目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)（以下簡(jiǎn)稱三個(gè)目錄），做到合理用藥、合理檢查、合理診治。超出三個(gè)目錄，應(yīng)按規(guī)定告知參保職工，在其簽名確認(rèn)后，由參保職工個(gè)人支付。我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金醫(yī)療費(fèi)用管理規(guī)定同樣適用于生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用管理。

第十四條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反第十二條、第十三條規(guī)定，由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議進(jìn)行處理，并納入生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考評(píng)。

第十五條 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)生育保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，對(duì)有下列情形之一的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其費(fèi)用不予結(jié)算。

（一）違反生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)（住院或門診）管理規(guī)定的；

（二）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷證明管理有關(guān)規(guī)定的；

（三）其他違反生育保險(xiǎn)法規(guī)政策的。

對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險(xiǎn)基金支出的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險(xiǎn)基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由人力資源和社會(huì)保障部門建議授予其執(zhí)業(yè)資格的主管部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第十六條 有下列情形之一的，生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可終止協(xié)議：

（一）協(xié)議期滿，其中一方提出終止協(xié)議的；

（二）協(xié)議執(zhí)行期間，一方違反協(xié)議，經(jīng)雙方協(xié)商不能達(dá)成一致意見的；

（三）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因合并、解散等原因無(wú)法履行協(xié)議的；

（四）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被人力資源和社會(huì)保障部門依法取消生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的。

第十七條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，人力資源和社會(huì)保障部門依法取消其生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)資格：

（一）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)弄虛作假、提供不實(shí)材料，騙取生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的；

（二）生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被衛(wèi)生行政部門或軍隊(duì)主管部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證的；

（三）年度考評(píng)不合格，經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門責(zé)令整改無(wú)效的。

第十八條 建立和完善生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量年度考評(píng)制度。對(duì)考評(píng)不合格的生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由人力資源和社會(huì)保障部門提出通報(bào)批評(píng)并限期整改。年度考評(píng)辦法由市人力資源社會(huì)保障局另行制訂。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要會(huì)同衛(wèi)生、藥監(jiān)、物價(jià)等有關(guān)部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行服務(wù)協(xié)議、執(zhí)行收費(fèi)和管理標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。

第十九條 生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因本辦法第十七條第（一）項(xiàng)規(guī)定的情形，被人力資源和社會(huì)保障部門依法取消生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的，從生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格被依法取消之日起兩年后方可向人力資源和社會(huì)保障部門重新提出生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格申請(qǐng)。

第二十條 本暫行辦法由市人力資源社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條 本暫行辦法自7月8日起施行，有效期為3年。如國(guó)家和省另有規(guī)定，從其規(guī)定。

附件：江門市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

附件

 江門市生育保險(xiǎn)

 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位：                 

申請(qǐng)時(shí)間：                    

江門市人力資源和社會(huì)保障局 印制

填 寫 說(shuō) 明

一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。

二、“診療范圍”填寫醫(yī)療機(jī)構(gòu)與生育保險(xiǎn)相關(guān)的診療范圍。申請(qǐng)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下條件：

（一）符合生育保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)總體規(guī)劃；

（二）具備本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；

（三）取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》或《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，具有生育或計(jì)劃生育相關(guān)專業(yè)診療科目；

（四）具備與生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)條件，可定時(shí)交換生育醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，具備與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的條件；

（五）遵守衛(wèi)生、計(jì)劃生育服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善并與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的服務(wù)管理制度；

（六）嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策；

（七）嚴(yán)格執(zhí)行《廣東省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》及有關(guān)政策規(guī)定，遵守社會(huì)保險(xiǎn)的法律、法規(guī)，承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行。

三、“申請(qǐng)內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請(qǐng)定點(diǎn)資格的意向。

四、最后一欄由當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)填寫。

五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)向當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障部門提交申請(qǐng)書時(shí)，要附加以下材料：

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件，母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證或計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件；

（二）建立與生育保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的服務(wù)管理制度文本，在職人員名冊(cè)匯總表以及應(yīng)參加社會(huì)保險(xiǎn)情況的資料，及生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)分管領(lǐng)導(dǎo)和專職管理人員名單；

（三）近2年執(zhí)行價(jià)格主管部門規(guī)定的生育醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策情況說(shuō)明書面資料；

（四）具備與我市生育保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)說(shuō)明材料（以經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的證明材料為準(zhǔn)）；

（五）承諾與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并認(rèn)真履行的承諾書；

（六）人力資源和社會(huì)保障部門確定為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效證明。

六、本表一式二份，人力資源和社會(huì)保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)各存一份。

單位名稱
機(jī)構(gòu)代碼				法定代表人
醫(yī)院級(jí)別				所有制形式
單位地址
聯(lián) 系 人				聯(lián)系電話
執(zhí)業(yè)許可證號(hào)
診療范圍			及的
衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成	類 別		總?cè)藬?shù)	高級(jí)職稱	中級(jí)職稱			初級(jí)職稱
	巡查醫(yī)生
	護(hù)士
	醫(yī)技人員
	其他人員
	合   計(jì)
申請(qǐng)內(nèi)容	（申請(qǐng)單位印章） 法人代表簽字：                   年   月   日
審核部門意見	（審核單位印章） 審核人：                    復(fù)核人：          負(fù)責(zé)人：                          年   月   日