江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療

保險管理辦法的通知

江府辦〔2017〕47號 

各市（區(qū)）人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)，中直、省直駐江門有關(guān)單位：

《江門市基本醫(yī)療保險管理辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的問題，請徑向市人力資源社會保障局反映。  

江門市人民政府辦公室

2017年11月21日 

江門市基本醫(yī)療保險管理辦法 

第一章  總 則

第一條  為建立健全本市基本醫(yī)療保險制度，基本醫(yī)療保險制度，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條  本市基本醫(yī)療保險制度，實行市級統(tǒng)籌，分級管理。基本醫(yī)療保險由一檔、二檔構(gòu)成。一檔包括住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助、普通門診統(tǒng)籌、大病保險等待遇；二檔待遇在一檔待遇的基礎(chǔ)上提高住院統(tǒng)籌、特定病種門診補助和普通門診統(tǒng)籌等待遇，并設置個人賬戶。

第三條  本辦法適用的參保對象范圍為本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和人員，包括：

（一）一檔參保對象范圍。其中，下列1至3目的對象范圍可以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔；4至7目的對象范圍中，用人單位、職工和失業(yè)人員應當以職工身份參加一檔，職工退休人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶可以職工身份參加一檔：

1.本市戶籍的未就業(yè)城鄉(xiāng)居民；

2.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童；

3.在本市參加社會保險的異地務工人員（以下簡稱異地務工人員）的學齡前子女（含新生兒）；

4.本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶（含中央、省和其他外地駐本市單位，以下簡稱用人單位）及其所屬全部員工（含有雇工的個體工商戶業(yè)主，以下簡稱職工），以及其達到法定退休年齡或退休的人員（以下簡稱職工退休人員）；

5.在本市領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員（以下簡稱失業(yè)人員）；

6.本市戶籍的靈活就業(yè)人員以及未在用人單位以職工身份參加基本醫(yī)療保險的本市戶籍的非全日制從業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)人員）；

7.在本市注冊登記的無雇工的個體工商戶（以下簡稱無雇工的個體工商戶）。

（二）以職工身份參加一檔的下列對象范圍，應當參加二檔：

1.用人單位、職工和失業(yè)人員；

2.職工退休人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶。

以城鄉(xiāng)居民身份參加一檔的人員統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民身份參保人，以職工身份同時參加一檔、二檔的人員統(tǒng)稱職工身份參保人。城鄉(xiāng)居民身份參保人和職工身份參保人統(tǒng)稱參保人。

第四條  本市基本醫(yī)療保險制度應遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務相對應、籌資和保障水平與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的原則。

第五條  市人力資源社會保障局主管本市基本醫(yī)療保險管理工作，負責基本醫(yī)療保險的統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制定、監(jiān)督和管理。各市（區(qū)）人力資源社會保障（社會事務）局負責本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險管理和監(jiān)督工作。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)承擔基本醫(yī)療保險的業(yè)務經(jīng)辦工作，負責基本醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、城鄉(xiāng)居民身份參保人基本醫(yī)療保險費征繳、基本醫(yī)療保險待遇支付以及定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店等基本醫(yī)療保險服務機構(gòu)的協(xié)議管理等工作。

市財政局負責將財政補助資金納入年度預算安排，對基金使用情況進行監(jiān)督管理。各市（區(qū)）財政部門確保在規(guī)定時間內(nèi)把財政補助資金及參保人繳納的參保費全額上劃市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社保基金財政專戶）。

衛(wèi)生計生部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督和管理，開展醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，加快社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設，為參保人員提供基本醫(yī)療服務。

地稅部門負責職工身份參保人基本醫(yī)療保險費的征收，并按時足額劃入市社保基金財政專戶。

食品藥品監(jiān)管部門負責對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)管，開展藥品質(zhì)量監(jiān)管。

教育部門按屬地管理原則負責在校學生的參保宣傳發(fā)動，指導學校開展參保工作，協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理學生參保繳費手續(xù)。

民政和殘聯(lián)部門分別負責對低保對象、低收入家庭、特困供養(yǎng)人員、優(yōu)撫對象，以及重度殘疾人、精神和智力殘疾人等困難居民進行資格和等級核定，組織落實參保，協(xié)助完成參保資金籌措工作。

發(fā)展改革部門負責對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務價格進行管理。

審計、監(jiān)察、公安等部門，按各自職責，共同開展基本醫(yī)療保險管理服務工作。

第六條  社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立群眾來信來訪、舉報投訴制度，對投訴事項要及時予以調(diào)查、處理和回復。

第七條  市人力資源社會保障局、市財政局、市地稅局、市衛(wèi)生計生局、市社保局可根據(jù)本市經(jīng)濟發(fā)展水平、社會收入水平、醫(yī)療消費水平以及基金收支等實際情況，對基本醫(yī)療保險基金籌資和待遇等提出調(diào)整意見，報市政府批準后公布執(zhí)行。 

第二章  參保繳費

第八條  以自然年度（每年1月1日至12月31日）為一個基本醫(yī)療保險年度。參加基本醫(yī)療保險的用人單位及個人應按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。

第九條  以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的，實行個人繳費和政府財政補助相結(jié)合。其中，下列本市戶籍的困難居民（以下簡稱困難居民）參保的，憑縣級以上民政、殘聯(lián)出具的有關(guān)證明材料由政府各級財政全額補助，個人免繳費：　

（一）最低生活保障對象（含最低生活保障家庭兒童）；

（二）重度殘疾人（含重度殘疾兒童）；

（三）低收入家庭中60歲以上的老年人、未成年人（含納入特困人員救助供養(yǎng)范圍的兒童）和低收入重病患者，其中低收入家庭是指各市（區(qū)）民政部門核發(fā)“低收入家庭證”的家庭，低收入重病患者是指低收入家庭中持有本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核發(fā)惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能衰竭（需透析）、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血特定病種專用證的人員；

（四）孤兒（指民政部門認定的享受孤兒基本生活費的人員）；

（五）特困供養(yǎng)人員；

（六）建檔立卡的貧困人員；

（七）困難轉(zhuǎn)復退軍人等優(yōu)撫對象，指符合《江門市優(yōu)待困難轉(zhuǎn)復退軍人等優(yōu)撫對象的意見》（江辦發(fā)〔2008〕10號）規(guī)定條件的三類人員：第一類既享受低保救濟且享受定恤定補的優(yōu)撫對象；第二類為只享受低保救濟的優(yōu)撫對象；第三類為只享受定恤定補的優(yōu)撫對象；

（八）精神和智力殘疾人。

前款所列困難居民個人繳費部分由各市（區(qū)）財政、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助金、殘疾人就業(yè)保障基金按現(xiàn)行優(yōu)惠政策給予補助，個人免繳費。對計生優(yōu)待戶（農(nóng)村獨生子女戶和純生二女結(jié)扎戶）的補助辦法按各市（區(qū)）原規(guī)定執(zhí)行。如今后有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。

困難居民范圍有調(diào)整的，按每年公布的范圍確定。

第十條  以職工身份參加基本醫(yī)療保險的，由用人單位和個人共同繳費；失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付；靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶的基本醫(yī)療保險費由個人全額承擔。

第十一條  基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)按以下標準確定：

（一）城鄉(xiāng)居民身份參保人個人繳費基數(shù)按本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定。

（二）用人單位以應當參加基本醫(yī)療保險的職工的繳費工資總和為繳費基數(shù)，職工以本人工資為繳費基數(shù)。參保職工本人工資超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。職工退休人員、失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶按對應年度的最低繳費基數(shù)參保繳費。最低繳費基數(shù)分三年達到省、市公布的本市上上年度在崗職工月平均工資的80%，分別為：2018年65%、2019年75%，從2020年起為80%。

前款規(guī)定的繳費基數(shù)具體標準由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門報市政府批準后公布執(zhí)行。

第十二條  基本醫(yī)療保險繳費費率按以下標準確定：

（一）以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的，繳費費率2018年、2019年分別為1.2%、1.4%，從2020年起為1.6%。國家和省規(guī)定的個人繳費標準高于本市規(guī)定的標準時，按國家和省規(guī)定執(zhí)行。財政補助標準按國家和省的規(guī)定執(zhí)行。

（二）以職工身份參加基本醫(yī)療保險的：

1.用人單位和職工一檔繳費費率為3.5％，其中用人單位為3.0％，個人為0.5％。二檔繳費費率2018年為4.3%，從2019年起為4.0%，其中用人單位逐年降低繳費費率，2018年為2.8%，從2019年起為2.5%，職工個人繳費費率統(tǒng)一為1.5%。

2.失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡前，一檔、二檔繳費費率合計2018年為7.8%，從2019年起為7.5%；失業(yè)人員、靈活就業(yè)人員和無雇工的個體工商戶達到法定退休年齡后，或職工退休人員，一檔、二檔繳費費率合計2018年為5.8%，從2019年起為5.5%。

第十三條  城鄉(xiāng)居民身份參保人在集中參保繳費期繳納下一年度的基本醫(yī)療保險費，下列特定城鄉(xiāng)居民（以下簡稱中途參保人員）可在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)以城鄉(xiāng)居民身份中途參加基本醫(yī)療保險，并按規(guī)定的全年繳費標準繳費：

（一）本市戶籍和異地務工人員的新生兒；

（二）當年本市新入學（含幼兒園、托兒所）或轉(zhuǎn)學（含幼兒園、托兒所）的非本市戶籍在校生；

（三）當年本市戶籍的就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員（含跨年按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員）；

（四）當年本市戶籍的職工退休人員；

（五）當年本市戶籍的退伍軍人、刑釋人員和市外戶籍新遷入人員；

（六）未參保的困難居民。

因扣費賬戶余額不足等個人原因?qū)е驴劾U個人費用不成功的，視為自動棄保，不能享受相應醫(yī)保待遇的責任由本人承擔。

第十四條  職工身份參保人逐月向地稅部門申報繳費。繳納的基本醫(yī)療保險費由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。

（一）用人單位和職工向用人單位屬地地稅部門逐月申報繳納基本醫(yī)療保險費，由地稅部門按屬地管理原則按月全責征收，其中，職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳。

（二）失業(yè)人員由參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)逐月托收并按時向地稅部門支付；失業(yè)人員繳費在失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員繳費辦法參保。

（三）靈活就業(yè)人員在戶籍所在地地稅部門逐月申報繳費。

（四）無雇工的個體工商戶在工商營業(yè)執(zhí)照上登記的經(jīng)營場所所在地地稅部門逐月申報繳費。

靈活就業(yè)人員、無雇工的個體工商戶、逐月繳費的退休人員應當依時足額繳納基本醫(yī)療保險費。因繳費賬戶余額不足導致扣費不成功未能享受相應醫(yī)保待遇的，責任由個人承擔。發(fā)生欠費的，應當?shù)秸魇諜C構(gòu)重新辦理申報手續(xù)。

第十五條  職工身份參保人有關(guān)繳費信息與上月發(fā)生變動的，用人單位或個人應在當月稅收申報納稅期限內(nèi)到地稅部門辦理變更手續(xù)。

第十六條  城鄉(xiāng)居民身份參保人按以下辦法參保繳費：

（一）每年10月1日至12月31日為集中參保繳費期。參保人在集中參保繳費期分別向戶籍、學校或異地務工人員參保所在地指定的基層人力資源社會保障所或社會事務綜合服務中心（以下簡稱基層服務機構(gòu)）一次性繳納下一年度全年的基本醫(yī)療保險費（中途不退費），按繳費標準依時足額存入社會保障卡（以下簡稱社保卡）金融賬戶，并辦理使用社保卡金融賬戶代扣代繳基本醫(yī)療保險費授權(quán)書變更手續(xù)（上年度已在社保卡金融賬戶上繳費的無需辦理），統(tǒng)一應用社保卡由銀行代扣代繳基本醫(yī)療保險費。對于暫未領(lǐng)取社保卡或者應用社保卡扣繳渠道尚未暢通的參保人，需在代辦銀行開設基本醫(yī)療保險繳費賬戶，將繳費金額足額存入個人指定繳費賬戶。城鄉(xiāng)居民身份參保人個人繳費可由各市（區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)委托銀行電子結(jié)算中心代扣代繳。

1.以村委會指定賬戶集體辦理參保繳費。按個人繳費標準，將繳費金額足額存入村委會指定賬戶，并辦理參保登記手續(xù)。

2.新參保的城鎮(zhèn)居民持本人戶口簿、身份證、社保卡或扣費銀行賬戶，以及委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險費授權(quán)書等資料到戶籍所在地基層服務機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。

3.非本市戶籍的本市各類全日制普通高等院校（含高職、民辦高校、獨立學院）本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生）、中職技校（含民辦中職技校）和中、小學接受全日制教育的學生，以及幼兒園、托兒所兒童參保繳費，由學校統(tǒng)一組織、統(tǒng)一收費、統(tǒng)一登記造冊、統(tǒng)一在學校開設的銀行賬戶或?qū)W生個人開設的銀行賬戶代扣繳費，并由學校所在地基層服務機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費登記手續(xù)。

4.困難居民參保由各市（區(qū)）人力資源社會保障局（社會事務局，下同）會同民政、殘聯(lián)等部門組織基層服務機構(gòu)、村（居）委會實施，通過信息共享落實參保繳費，具體操作辦法由各市（區(qū)）制定。

（二）中途參保繳費辦法如下：

1.本市戶籍和異地務工人員的新生兒。可持出生證、父親或母親的戶口簿、扣費銀行賬戶（父親或母親的社保卡）和委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險費授權(quán)書等，到父親或母親戶籍所在地（異地務工人員參保所在地）的基層服務機構(gòu)辦理參保手續(xù)，按全年繳費標準繳納本年度基本醫(yī)療保險費。異地務工人員（父親或母親）由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)通過信息系統(tǒng)內(nèi)部查詢核實在本市正在參保情況。未提供身份證號的新生兒參保人，應在辦理入戶后5個工作日內(nèi)到戶籍所在地的基層服務機構(gòu)辦理身份證號信息的補錄手續(xù)。定點醫(yī)療機構(gòu)負責將新生兒參保指引派發(fā)給在該機構(gòu)出生的新生兒父母，引導其按規(guī)定參保。

2.其他中途參保人員持身份證、戶口簿、扣費銀行賬戶（社保卡）和委托商業(yè)銀行代扣繳基本醫(yī)療保險費授權(quán)書等，到所在地的基層服務機構(gòu)辦理參保手續(xù)，按全年繳費標準繳納本年度基本醫(yī)療保險費。其中當年中途新轉(zhuǎn)入江門就讀學生還需提供學籍當年轉(zhuǎn)入證明，當年就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員、按規(guī)定領(lǐng)取完失業(yè)保險金人員需提供失業(yè)證明（含當年《終止（解除）勞動合同證明書》或《失業(yè)待遇支付決定書》），當年的退伍軍人、刑釋人員、戶籍新遷入人員需提供當年退伍、刑釋或戶籍新遷入證明。未參保的困難居民由屬地民政、殘聯(lián)部門核實后及時辦理參保手續(xù)。

第十七條  城鄉(xiāng)居民身份參保人變更參保信息或停止參保的，應在規(guī)定時間前到指定機構(gòu)辦理。符合參保條件，但未及時辦理變更或停保手續(xù)的，將按新一年度繳費標準由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接代扣代繳基本醫(yī)療保險費。

第十八條  城鄉(xiāng)居民身份參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)已繳納的基本醫(yī)療保險費不予退還，但已繳交新基本醫(yī)療保險年度基本醫(yī)療保險費的城鄉(xiāng)居民身份參保人，在新基本醫(yī)療保險年度開始前發(fā)生死亡、戶口遷出、轉(zhuǎn)為職工身份參保人、符合終身享受基本醫(yī)療保險待遇人員重復參保的除外。

第十九條  以職工身份參加基本醫(yī)療保險的，累計繳費年限滿足下列情況并達到法定退休年齡后不再繳費，終身享受基本醫(yī)療保險待遇：

（一）沒有異地職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）繳費歷史轉(zhuǎn)入并滿足下列條件的：

1. 2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保或二檔的參保人，達到法定退休年齡后可終身享受待遇的最低累計繳費年限（以下簡稱最低累計繳費年限）為20年（含視同繳費年限）；

2. 2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保或二檔）的參保人，最低累計繳費年限為25年（含視同繳費年限）。

（二）有異地職工醫(yī)保繳費歷史轉(zhuǎn)入的（含轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)回的本市繳費歷史），除符合本條第（一）項規(guī)定的最低累計繳費年限外，還應同時在本市實際累計繳費年限滿10年（含視同繳費年限）。

本辦法所稱視同繳費年限，是指符合國家和省規(guī)定的退役軍人（是指符合《轉(zhuǎn)發(fā)勞動和社會保障部、民政部、財政部關(guān)于進一步落實部分軍隊退役人員勞動保障政策的通知》（粵勞社發(fā)〔2007〕13號）中規(guī)定的人員）的視同繳費年限。原職工醫(yī)保（含原公務員基本醫(yī)療保險）的累計繳費年限并入以職工身份參加基本醫(yī)療保險的累計繳費年限。

以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的，不累計繳費年限。原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）的繳費年限不計算累計繳費年限。

第二十條  以職工身份參加過基本醫(yī)療保險（包括本市職工醫(yī)保）或符合條件享受本市企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險待遇的參保人退休時，其累計繳費年限未達到最低累計繳費年限的，按以下辦法繳費：

（一）參保人按辦理一次性繳費手續(xù)時當年公布的一檔、二檔最低繳費基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計繳費費率計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在本市職工基本養(yǎng)老保險個人養(yǎng)老金賬戶中，按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數(shù)和用人單位一檔、二檔合計繳費費率逐月代扣代繳，直至累計繳費年限達到規(guī)定的最低累計繳費年限。

（二）參保人未領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險金，且個人未選擇一次性繳費的，可按每年公布的一檔、二檔最低繳費基數(shù)和一檔、二檔合計繳費費率（含個人繳費部分）逐月繳費，并享受在職基本醫(yī)療保險待遇。

（三）跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的參保人按國家和省規(guī)定的辦法繳費。

第二十一條  流動就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家、省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 

第三章  基金管理

第二十二條  建立基本醫(yī)療保險基金（含一檔和二檔），按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一籌集、統(tǒng)一管理。基本醫(yī)療保險基金納入市社保基金財政專戶管理，并按城鄉(xiāng)居民身份參保人（即按年繳費、享受城鄉(xiāng)居民財政補助的參保人）、職工身份參保人（即按月繳費、通過地稅部門征繳的參保人）及參保人所在行政區(qū)域進行分賬核算。

第二十三條  各級財政補助資金應納入當?shù)啬甓蓉斦A算安排。基本醫(yī)療保險的預算按國家有關(guān)規(guī)定分別制定。按國家、省有關(guān)規(guī)定統(tǒng)計口徑分別對應進行基金統(tǒng)計。

第二十四條  基本醫(yī)療保險基金以地級市為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)一組織并實施基金預決算。基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)一管理、分賬核算、基金收繳和待遇給付分級負責、基金缺口分級負擔的市級統(tǒng)籌管理模式。

第二十五條  基本醫(yī)療保險基金來源為：

（一）基本醫(yī)療保險費及其利息；

（二）基本醫(yī)療保險費滯納金；

（三）基本醫(yī)療保險基金合法運營收益；

（四）政府補助；

（五）其他收入。

第二十六條  基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍：

（一）應當從工傷保險、生育保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應該由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外（包括國外或港、澳、臺地區(qū)）就醫(yī)的。

第二十七條  建立市級風險儲備金制度，市級風險儲備金每年按基本醫(yī)療保險當期統(tǒng)籌基金總額的5％計提，市級風險儲備金結(jié)余不得超過當期統(tǒng)籌基金收入的20％。市級風險儲備金主要用于各市（區(qū)）基金出現(xiàn)收不抵支時調(diào)劑使用。基本醫(yī)療保險基金收支缺口調(diào)劑辦法，具體由市人力資源社會保障局和市財政局另行制定。

第二十八條  各市（區(qū)）地稅部門將實際征收到賬的基本醫(yī)療保險基金，全額劃入市社保基金財政專戶。基本醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)移收入、利息收入等其它收入，按國家和省有關(guān)規(guī)定及時劃入市社保基金財政專戶。

第二十九條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當遵循國家社會保險基金財務制度，規(guī)范社會保險財務管理。 

第四章  醫(yī)保待遇

第一節(jié)  住院待遇

第三十條  按本市基本醫(yī)療保險三個目錄核定的住院醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金住院待遇報銷范圍。

第三十一條  一檔住院統(tǒng)籌待遇標準如下：

（一）住院報銷比例分別為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含基層定點醫(yī)療機構(gòu)和未定級定點醫(yī)療機構(gòu)，下同）85%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)80%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)55%；非定點醫(yī)療機構(gòu)40%。

（二）起付標準分別為：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)500元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元；非定點醫(yī)療機構(gòu)1500元。

（三）基金對參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。

第三十二條  以職工身份參加一檔的職工退休人員在第三十一條規(guī)定的起付標準的基礎(chǔ)上降低100元，在第三十一條規(guī)定的住院報銷比例基礎(chǔ)上提高5個百分點。以職工身份參保的異地安置退休人員和單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）工作的職工身份參保人在選定的異地定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例和起付標準按本市同等醫(yī)療機構(gòu)級別執(zhí)行。

以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的特困供養(yǎng)人員住院可以享受零起付標準，在一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)住院，基金報銷比例提高10個百分點。

在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設起付標準。

按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)（包括在“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)）的住院參保人本次住院連續(xù)計算起付標準（上轉(zhuǎn)支付起付標準差額，下轉(zhuǎn)不設起付標準）。

第三十三條  參保人在享受一檔住院統(tǒng)籌待遇的基礎(chǔ)上，按以下規(guī)定享受一檔大病保險待遇：

（一）大病保險資金用于支付參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況下，需個人負擔的符合基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用（下稱范圍內(nèi)醫(yī)療費用），即在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院（含納入住院標準結(jié)算的特定病種，下同）基本醫(yī)療保險一檔最高支付限額以下的累計自付費用（不含自費和起付標準以內(nèi)的費用）和基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的范圍內(nèi)醫(yī)療費用（兩項費用以下簡稱自付醫(yī)療費用）。

（二）大病保險起賠標準原則上按本市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入確定，具體起賠標準由市人力資源社會保障局公布。

（三）參保人超過起賠標準以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用（不含起付標準以內(nèi)的費用，下同），由大病保險賠付60%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過起賠標準的30%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付70%；特困供養(yǎng)人員超過起賠標準的20%以上、12萬元（含12萬元）以內(nèi)的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付80%。參保人超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付70%；建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付80%；特困供養(yǎng)人員超過12萬以上的年度累計自付醫(yī)療費用，由大病保險賠付90%。

（四）大病保險資金對參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高賠付限額為24萬元。其中，建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象和特困供養(yǎng)人員不設最高賠付限額。

（五）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，大病保險賠付比例在本條第（三）項規(guī)定標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

第三十四條  符合計劃生育政策且未參加生育保險的參保人（不含按規(guī)定應由單位參加生育保險但單位未參保繳費人員），孕產(chǎn)婦享受住院分娩醫(yī)療費用待遇，由基金按第三十一條、第三十二條、第三十三條規(guī)定的標準支付，基金支付費用低于500元的，按每人每次500元支付。

第三十五條  職工身份參保人在享受一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）后，按以下標準享受二檔住院統(tǒng)籌待遇：

（一）參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院按以下比例報銷：享受一檔待遇（含大病保險待遇）后個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用（不含起付標準以內(nèi)的費用，下同）在5000元（含5000元）以內(nèi)的，由基金支付50%。個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用在5000元以上、20萬元（含20萬元）以內(nèi)的，由基金支付85%。個人年度累計自付范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過20萬元以上的，由基金支付90%。

（二）在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，基金支付比例在本條第（一）項規(guī)定標準的基礎(chǔ)上降低10個百分點。

（三）基金對參保人在基本醫(yī)療保險年度內(nèi)累計最高支付限額為20萬元。

第三十六條  以參保人出院日期所屬的年度核定最高支付限額。

第三十七條  符合規(guī)定的家庭病床、老年病區(qū)和日間手術(shù)醫(yī)療費用按一檔住院統(tǒng)籌待遇、一檔大病保險待遇和二檔住院統(tǒng)籌待遇標準納入基金支付范圍。

第三十八條  建立最高支付限額與繳費時間掛鉤機制。

城鄉(xiāng)居民身份參保人（從出生次月1日起，12個月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的新生兒除外），繳費僅1年的，對應享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額降低為原標準的50%；連續(xù)繳費2年的，對應享受待遇期間其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額降低為原標準的70%；連續(xù)繳費2年以上的，其一檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的累計最高支付限額按規(guī)定全額享受。

職工身份參保人，連續(xù)繳費1年（含12個月）以內(nèi)的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額分別降低為原標準的50%；連續(xù)繳費1年以上、2年（含24個月）以內(nèi)的，對應享受待遇期間其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額分別降低為原標準的70%；連續(xù)繳費2年以上的，其一檔、二檔住院統(tǒng)籌待遇（含大病保險待遇）的合并累計最高支付限額按規(guī)定全額享受。　 

第二節(jié)  特定病種門診待遇

第三十九條  按本市基本醫(yī)療保險三個目錄核定并符合特定病種門診支付范圍的門診醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金特定病種門診待遇報銷范圍。本市基本醫(yī)療保險28個特定病種分為以下四類（江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診補助范圍和待遇標準詳見附件1）：

（一）一類特定病種（5個）：重性精神疾病、惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）。

（二）二類特定病種（3個）：慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）、重型β地中海貧血、血友病。

（三）三類特定病種（4個）：慢性腎功能不全（不需透析）、惡性腫瘤（非放療化療期間）、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）、艾滋病。

（四）四類特定病種（16個）：冠心病、糖尿病、高血壓Ⅱ期以上、精神病（重性精神疾病除外）、癲癇、帕金森病、肝硬化、類風濕關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核活動期間、再生障礙性貧血、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期，聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎除外）、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血，重型β地中海貧血除外）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性阻塞性肺氣腫、兒童孤獨癥。 

第三節(jié)  普通門診統(tǒng)籌待遇

第四十條  按本市基本醫(yī)療保險三個目錄核定并符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍的門診醫(yī)療費用（含家庭醫(yī)生簽約服務費，下同）納入統(tǒng)籌基金普通門診統(tǒng)籌待遇報銷范圍。

第四十一條  一檔待遇是指城鄉(xiāng)居民身份和職工身份參保人享受的普通門診統(tǒng)籌待遇。城鄉(xiāng)居民身份參保人和職工身份參保人在選定的基層定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就醫(yī)，基金支付比例為70%，累計每人每年最高支付限額為180元。

第四十二條  二檔待遇是指職工身份參保人在享受一檔待遇的基礎(chǔ)上可享受的普通門診統(tǒng)籌待遇。在選定一家基層定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎(chǔ)上，可選擇一家非基層定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱其他選定醫(yī)療機構(gòu)）。

經(jīng)基層選定醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診后30日內(nèi)在其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為60%；未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到其他選定醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金支付比例為50%。

最高支付限額按基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)兩個限額分別享受待遇，基層選定醫(yī)療機構(gòu)和其他選定醫(yī)療機構(gòu)每人每月累計最高支付限額為35元（基層選定醫(yī)療機構(gòu)年度最高支付限額共600元，其中一檔最高支付限額為180元，先使用完一檔最高支付限額后二檔最高支付限額為420元，以月度限額計算每月為35元）和40元（其他選定醫(yī)療機構(gòu)年度最高支付限額480元）。

第四十三條  一檔當年累計未達到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用。二檔月度累計支付限額可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。 

第四節(jié)  個人賬戶待遇

第四十四條  二檔參保人按以下辦法劃入個人賬戶：

（一）在職年齡段參保人按35周歲以下（含35周歲）、35周歲以上至45周歲（含45周歲）、45周歲以上至退休三個年齡段：

1.2017年7月1日前已參加本市職工醫(yī)保的參保人：2016年12月有個人賬戶劃賬記錄的職工醫(yī)保參保人，按2016年12月實際個人賬戶劃賬金額進行劃入；2016年12月無個人賬戶劃賬記錄，以參保人歷史個人賬戶最高劃賬金額與2016年12月對應年齡段個人賬戶最低劃入金額進行比較，按就高的劃賬金額進行劃入。

2.2017年7月1日后（含7月1日）首次參加二檔（2017年7月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保）的參保人，統(tǒng)一按2016年12月對應年齡段個人賬戶最低劃賬金額劃入個人賬戶。

3.2016年12月個人賬戶對應年齡段最低劃入金額分別為：35周歲以下（含35周歲）為60.20元；35周歲以上至45周歲（含45周歲）為72.24元；45周歲以上至退休為84.28元。

（二）職工退休人員按以下辦法劃入個人賬戶：

1.2018年1月1日前參加過本市職工醫(yī)保或二檔且享受個人賬戶待遇的參保人，退休后可按規(guī)定享受個人賬戶待遇，劃入比例按最低繳費基數(shù)的3.5%，逐月劃入。

2.2018年1月1日后（含1月1日）在本市首次參加二檔（2018年1月1日前從未參加過本市職工醫(yī)保或二檔）的參保人，退休后不享受個人賬戶待遇。

第四十五條  與第四十四條規(guī)定劃賬金額對應的實際繳費基數(shù)比較，參保人個人實際繳費基數(shù)有提高的，仍按第四十四條規(guī)定的劃賬金額標準劃入個人賬戶；有降低的，按降低后實際繳費基數(shù)和以下實際劃賬標準重新計算的劃賬金額劃入個人賬戶：

（一）35周歲以下（含35周歲）為3.0%，減去大病保險從個人賬戶中的扣繳部分。

（二）35周歲以上至45周歲（含45周歲）為3.5%，減去大病保險從個人賬戶中的扣繳部分。

（三）45周歲以上至退休為4.0%，減去大病保險從個人賬戶中的扣繳部分。

當參保人個人繳費部分（一檔的0.5%和二檔的1.5%部分）實際繳費金額高于劃賬金額時，按個人繳費部分實際繳費金額劃入個人賬戶。

第四十六條  個人賬戶資金按月劃撥。個人賬戶資金錯劃的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責糾正。

第四十七條  個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費用中個人自付和自費部分，為參保人本人供養(yǎng)直系親屬繳納以城鄉(xiāng)居民身份參加基本醫(yī)療保險的個人繳費。

個人賬戶金額（含利息）為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承。無繼承人的，轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金賬戶。

第四十八條  參保人辦理了個人賬戶資金轉(zhuǎn)移或提現(xiàn)核準手續(xù)之后，其社保卡醫(yī)保個人賬戶余額可通過發(fā)卡銀行轉(zhuǎn)賬或提現(xiàn)給本人。參保人因其他原因未辦理或無法辦理社保卡的，可申請將個人賬戶資金劃撥至參保人指定的銀行賬戶。提供繼承關(guān)系證明材料的，可將個人賬戶資金劃撥至繼承人的銀行賬戶。

第四十九條  參保人發(fā)生符合本辦法第四十七條規(guī)定的范圍費用時，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店不得推諉拒絕參保人使用個人賬戶資金支付。任何個人或用人單位不能違規(guī)辦理個人賬戶提取現(xiàn)金（參保人已將保險關(guān)系轉(zhuǎn)出本市的、退休參保人異地定居或參保人死亡的除外）或挪作他用，不得超規(guī)定范圍使用。

第五十條  參保人社保卡遺失而未掛失導致其社保卡被冒用的，造成的個人賬戶資金損失由其本人承擔。 

第五節(jié)  待遇支付管理

第五十一條  集中繳費的城鄉(xiāng)居民身份參保人從次年的1月1日起享受待遇。中途參保的城鄉(xiāng)居民身份參保人（新生兒除外）從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。新生兒從出生次月1日起，3個月內(nèi)參加基本醫(yī)療保險的，從其出生之日起享受待遇，但新生兒享受跨年待遇的，應同時繳納兩年的基本醫(yī)療保險費；3個月后參加基本醫(yī)療保險的，從參保繳費成功次月1日起享受待遇。

用人單位和職工成功繳費的，從參保繳費成功的次月1日起享受待遇。失業(yè)人員從領(lǐng)取失業(yè)保險金之日的當月1日起享受待遇。靈活就業(yè)人員（含無雇工的個體工商戶和退休后逐月繳費參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫(yī)療保險的，從成功繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況按規(guī)定逐月劃入，下同）。年度內(nèi)參保人在城鄉(xiāng)居民身份與職工身份之間互轉(zhuǎn)身份連續(xù)參保的，一檔待遇按規(guī)定連續(xù)享受不中斷；二檔待遇從成功繳費的3個月后按規(guī)定享受（二檔連續(xù)繳費的從次月1日起按規(guī)定享受待遇），從停止繳費次月1日起停止享受。職工身份參保人（退休后符合條件終身享受基本醫(yī)療保險待遇的職工身份參保人除外）從停止繳費次月1日起停止享受待遇。

參保人不得重復參保，不得重復享受待遇。

第五十二條  參保單位和個人發(fā)生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受待遇。連續(xù)欠費3個月內(nèi)（含第3個月），補繳欠費或一次性繳費（含補繳欠費）的，欠費期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇（含大病保險待遇，不含普通門診待遇），由基金按規(guī)定的標準予以支付。連續(xù)欠費超過3個月的，視為中斷，補繳欠費后，欠費期間發(fā)生的基本醫(yī)療保險待遇（含大病保險待遇，不含個人賬戶待遇），基金不予支付。中斷后，用人單位、職工和失業(yè)人員參保的，從重新繳費的次月1日起按規(guī)定享受待遇；靈活就業(yè)人員（含無雇工的個體工商戶和退休后逐月繳費參保的職工退休人員）以職工身份參加基本醫(yī)療保險的，從重新繳費的3個月后才可重新按規(guī)定享受待遇。

第五十三條  連續(xù)欠費3個月（含第3個月）以內(nèi)繳費的補繳，計入連續(xù)繳費時間。連續(xù)欠費3個月以上繳費的補繳，不計入連續(xù)繳費時間，連續(xù)繳費月數(shù)從重新繳費當月起計算；參保人在職工身份與城鄉(xiāng)居民身份之間互轉(zhuǎn)身份連續(xù)參保的，可計算一檔連續(xù)繳費時間（其中重復參加一檔繳費的時間不重復計算連續(xù)繳費時間）。原職工醫(yī)保、原城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費時間計算為基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費時間。

第五十四條  參保人未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過本辦法規(guī)定的辦理時限，但不能超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為本辦法規(guī)定標準的50%。

定點醫(yī)療機構(gòu)未在48小時內(nèi)為參保人辦理住院登記的，按服務協(xié)議約定處理。

參保人自出院或特定病種門診和普通門診統(tǒng)籌就診之日起超過2年申辦零星報銷的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。

普通門診醫(yī)療統(tǒng)籌費用不納入特定病種門診醫(yī)療費用待遇支付范圍。參保人住院期間不能同時享受特定病種門診待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)檢查項目或藥品治療，需到外院檢查或治療的情形除外，但納入?yún)⒈Ｈ俗≡横t(yī)院年度控制總額。

第五十五條  通過省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與國家異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)對接，實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用的直接結(jié)算，逐步擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，其基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準執(zhí)行就醫(yī)地政策，統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額按本辦法執(zhí)行。

第五十六條  參保人對基本醫(yī)療保險待遇給付有異議的，可向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)查詢、反映，或向社會保險行政部門投訴。 

第五章  大病保險管理

第五十七條  大病保險按照市級統(tǒng)籌的原則，實行籌資標準、待遇水平、招標方式、保險賠付、資金管理“五統(tǒng)一”。大病保險可根據(jù)籌資、管理和保障需求，逐步提高保障能力。

第五十八條  大病保險基本用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務設施支付范圍、定點服務機構(gòu)管理、參保人就醫(yī)管理、待遇支付（含先行支付）管理等辦法統(tǒng)一按本市基本醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第五十九條  大病保險籌資標準按公開招標結(jié)果及市政府批準的調(diào)整意見執(zhí)行。

第六十條  大病保險資金主要用于支付大病保險規(guī)定的費用。無個人賬戶的職工身份參保人，其大病保險資金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含累計結(jié)余）全額承擔，有個人賬戶的職工身份參保人大病保險資金由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（含累計結(jié)余）和個人賬戶共同負擔（其中，個人賬戶負擔部分在職人員按2016年12月最低繳費基數(shù)的0.5%，退休人員按當年最低繳費基數(shù)的0.5%逐月計算）。

城鄉(xiāng)居民身份參保人大病保險資金從基本醫(yī)療保險基金（含累計結(jié)余）中籌集。大病保險資金按基本醫(yī)療保險參保人數(shù)和籌資標準統(tǒng)一從基本醫(yī)療保險基金中劃入。

年度內(nèi)，大病保險資金出現(xiàn)不足支付大病保險規(guī)定的費用時，從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入補足；大病保險資金支付大病保險規(guī)定的費用后剩余的部分，劃回基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

第六十一條  市社保局應與中標或按規(guī)定確定的商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險合同，明確雙方的權(quán)利和責任，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。

第六十二條  本市大病保險遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制中標的商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。大病保險資金實行專戶管理，專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。 

第六章  就醫(yī)管理

第一節(jié)  普通住院

第六十三條  普通住院是指參保人在參保期限內(nèi)因疾病、意外事故（含符合計劃生育政策未參加生育保險的參保人生育或終止妊娠）在醫(yī)療機構(gòu)住院的。

第六十四條  參保人住院時間跨年度的，按參保人實際出院日期的年度享受相應待遇。

第六十五條  參保人住院時應服從醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員安排，積極配合治療。參保人未經(jīng)批準擅自離院的，或辦理住院手續(xù)24小時內(nèi)又辦理出院手續(xù)的（納入我市基本醫(yī)療保險按病種付費日間手術(shù)管理的、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外），不作住院處理，不納入住院費用結(jié)算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用范圍按規(guī)定結(jié)算。

參保人住院治療終結(jié)可以出院但仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)鑒定，被確認治療終結(jié)成立，從終結(jié)之日起，參保人所發(fā)生的住院醫(yī)療費用由本人自理。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對鑒定結(jié)論提出異議的，經(jīng)醫(yī)療專家組重新鑒定后才能支付醫(yī)療費用。

第六十六條  住院醫(yī)療費用按以下辦法進行結(jié)算：

（一）參保人在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院，出院時醫(yī)療機構(gòu)應按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦法結(jié)算。

（二）參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：

1.身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和復印件）；

2.社保卡（原件和復印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

3.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；

4.疾病診斷證明書；

5.醫(yī)技類檢查診斷報告（如CT、MRI等）；

6.當次收費匯總清單（明細表）；

7.法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；

8.其他相關(guān)資料。

第六十七條  參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應在入院后48小時內(nèi)向定點醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡（在社保卡制發(fā)前，參保人可直接憑身份證等相關(guān)證件，未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），辦理基本醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。

第六十八條  參保人市內(nèi)轉(zhuǎn)診的，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）市內(nèi)轉(zhuǎn)診的適用范圍為：新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）因病情復雜、危重，經(jīng)當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地高級別醫(yī)院因技術(shù)和設備條件不能確診的疑難病癥需轉(zhuǎn)市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)診療的參保人（在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人，或急診、搶救住院的參保人除外）。

（二）參保人在本市內(nèi)轉(zhuǎn)院的，應由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫轉(zhuǎn)診審核表，通過信息系統(tǒng)上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。特殊危急病情，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室批準后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個工作日內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。因定點醫(yī)療機構(gòu)原因超時辦理備案而造成的參保人損失，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責。

（三）參保人轉(zhuǎn)出前應與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊時間的醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)出醫(yī)院重疊時間發(fā)生的醫(yī)療費用基金不予支付。

（四）出院時定點醫(yī)療機構(gòu)應按參保人所享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應支付費用（含起付標準的費用、起付標準以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負責支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

第六十九條  市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人在本市期間因急診、搶救住院的，基金按規(guī)定予以支付。非急診、搶救在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，基金不予支付。

（二）參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應在入院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。

（三）參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，應由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

（四）參保人按規(guī)定辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案手續(xù)后，住院醫(yī)療費用結(jié)算按規(guī)定執(zhí)行。

第七十條  市外異地就醫(yī)，按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）市外異地就醫(yī)包括下列適用范圍：

1.異地安置退休人員（僅限職工身份參保人，應提供居住地的居住證明）。

2.參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）異地機構(gòu)工作的職工身份參保人（應提供用人單位派駐證明）。

3.在市外長期居住的參保人（同一地連續(xù)居住達6個月以上，應提供居住地的居住證明）。

4.因工出差、旅游、探親、及學生休假、休學、實習等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急病住院的參保人。

5.病情復雜、危重，經(jīng)當?shù)囟壱陨希ê墸┒c醫(yī)療機構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的參保人。

（二）具體住院程序如下：

1.符合本條第（一）項范圍第1目和第2目的參保人可在居住地或工作所在地選定一至兩家異地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)作為參保人異地定點醫(yī)療機構(gòu)，填報基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表，經(jīng)異地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核確認后，持社保卡和基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表回參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報備手續(xù)。

2.符合本條第（一）項范圍第3目和第4目的參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應在入院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)住院備案手續(xù)。參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)的，應由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明。

3.符合本條第（一）項范圍第5目的參保人需辦理市外轉(zhuǎn)院手續(xù)，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院申請表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準后轉(zhuǎn)院。特殊危急病情，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室批準后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個工作日內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。因定點醫(yī)療機構(gòu)原因超時辦理備案而造成的參保人損失，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責。經(jīng)批準在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的時間一般不超過60天，超過的應憑收治醫(yī)療機構(gòu)的有關(guān)證明經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理延期手續(xù)。

4.參保人轉(zhuǎn)出前應與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊時間的醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)出醫(yī)院重疊時間發(fā)生的醫(yī)療費用基金不予支付。

（三）住院醫(yī)療費用按以下辦法結(jié)算：

1.已納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的市外醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算住院醫(yī)療費用。

2.未納入異地就醫(yī)結(jié)算平臺的市外醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，需由參保人個人現(xiàn)金墊付后，自出院之日起2個月內(nèi)持第六十六條第（二）項規(guī)定的資料，到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)。 

第二節(jié)  家庭病床

第七十一條  家庭病床是醫(yī)療機構(gòu)符合為患者在家庭設置病床治療的條件下，根據(jù)治療、護理的需要在患者家庭開設的系統(tǒng)治療型病床，對患者進行檢查、治療和護理。

第七十二條  參保人申請開設家庭病床應同時具備以下條件：

（一）符合以下疾病情況之一，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護人員定期上門實施治療和護理，有近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診診療記錄的：

1.慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作；

2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；

3.腦血管意外癱瘓康復期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理；

4.需長期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折或置換術(shù)后）；

5.慢性心功能不全三級以上疾病；

6.慢性多器官功能衰竭；

7.肝硬化失代償期；

8.長期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡；

9.在家進行腹膜透析的尿毒癥；

10.長期留置導尿管的重度尿路梗阻性疾病。

（二）參保人體弱行動不便，長期臥床，到醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。

（三）家中至少有一名監(jiān)護人或委托監(jiān)護人，與建床醫(yī)療機構(gòu)保持隨時聯(lián)系，并能協(xié)助醫(yī)生、護士對參保人進行相關(guān)護理。

（四）由家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)開設家庭病床。

第七十三條  經(jīng)參保人本人或家屬提出申請，家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師通過基本醫(yī)療保險實時結(jié)算信息系統(tǒng)上傳參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請備案的相關(guān)信息，發(fā)送社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后，可設立家庭病床。

在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)應填寫轉(zhuǎn)診審核表，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核，并通過信息系統(tǒng)上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案后，可減免其家庭病床治療的起付標準。經(jīng)批準符合開設家庭病床資格的定點醫(yī)療機構(gòu)應嚴格按照規(guī)定，嚴把家庭病床準入條件關(guān)。

第七十四條  家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，參保人按第七十三條規(guī)定申請時還應提交近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的相關(guān)疾病診斷證明及相關(guān)病歷、檢查報告等資料。

家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，應對參保人進行生活能力評定，并填寫《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》。

第七十五條  基本醫(yī)療保險年度內(nèi)參保人可申請建床2次。需增加建床次數(shù)的，由屬地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請醫(yī)療專家費用可按規(guī)定申請納入政府購買服務項目）會審后方可建床，每人每年建床次數(shù)最多不得超過3次。家庭病床與老年病區(qū)互轉(zhuǎn)的，應經(jīng)醫(yī)療專家組會審。

定點醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)開設家庭病床，每個治療周期最長不得超過90天，超過期限需繼續(xù)治療的，應按本辦法重新申請辦理。建床時，定點醫(yī)療機構(gòu)詳細告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務內(nèi)容、參保人及家屬責任、查床及診療基本方案、收費和可能發(fā)生意外情況等事項，發(fā)給家庭病床建床告知書，指導參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務協(xié)議書。定點醫(yī)療機構(gòu)對參保人訪視時，應詳細詢問建床參保人病情，進行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計劃，并按規(guī)定進行病歷記錄。

第七十六條  家庭病床按以下程序撤床：

（一）具備以下條件之一者，應辦理撤床：

1.經(jīng)治療疾病得到治愈；

2.經(jīng)治療及康復后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；

3.病情變化，受家庭病床服務條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進一步診治；

4.參保人死亡；

5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或撤床。

（二）責任醫(yī)師應開具家庭病床撤床證，指導參保人（或家屬）按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書寫撤床記錄。建床參保人（或家屬）要求停止治療或撤床的，責任醫(yī)師應將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)參保人（或家屬）簽字后辦理撤床手續(xù)。撤床后，家庭病床病歷歸入?yún)⒈Ｈ瞬∈范c醫(yī)療機構(gòu)一并保存，并按病歷存檔要求進行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。

第七十七條  設立家庭病床期間，門診、特殊病種門診和日間手術(shù)治療所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。

第七十八條  家庭病床的診療應嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，設立家庭病床期間參保人不得同時在任何醫(yī)療機構(gòu)住院治療，如因病情需要轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)住院的，應及時辦理撤去家庭病床結(jié)算手續(xù)，發(fā)生重復住院醫(yī)療費用的基金不予支付。 

第三節(jié)  老年病區(qū)

第七十九條  參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)（老年病區(qū)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準設立的老年病住院病區(qū)）接受住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，應同時符合以下條件，方可納入特定人群周期性結(jié)算：

（一）年齡為60周歲（含60周歲）以上；

（二）病情達到住院條件；

（三）生活重度和完全不能自理（指重度功能障礙，評價指標按《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》）；

（四）屬于以下情形之一：

1.因病情需長期保留胃管、氣管套管、膽道外引流管、造瘺管、深靜脈置管等各種管道的；

2.需要長期依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；

3.因各種原因?qū)е禄杳裕唐谧≡褐委煵荒芎棉D(zhuǎn)的；

4.患各種嚴重慢性病且癱瘓的；

5.醫(yī)療專家組會審同意的其他情形（醫(yī)療專家組由各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責組織，聘請醫(yī)療專家的費用可按規(guī)定在聘請醫(yī)學專家費用中列支或納入政府購買服務中）。

第八十條  符合以下情形之一的參保人可停止老年病區(qū)結(jié)算方式并辦理費用結(jié)算手續(xù)：

（一）經(jīng)治療疾病得到治愈；

（二）經(jīng)治療及康復后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；

（三）病情變化，受定點醫(yī)療機構(gòu)服務條件限制，需轉(zhuǎn)醫(yī)院進一步治療；

（四）參保人死亡；

（五）參保人自行要求停止治療或出院。 

第四節(jié)  特定病種門診

第八十一條  特定病種門診嚴格按照江門市基本醫(yī)療保險特定病種認定標準執(zhí)行，具體認定標準由市人力資源社會保障局會同市衛(wèi)生計生局制定并公布執(zhí)行。

第八十二條  特定病種門診待遇按以下辦法申請：

（一）參保人辦理特定病種門診待遇申請手續(xù)，應先到二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》（以下簡稱《特病專用證登記表》），經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室確認蓋章后，持以下資料到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)：

1.《特病專用證登記表》；

2.病歷資料或出院小結(jié)；

3.檢查報告結(jié)果原件及復印件；

4.二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件；

5.近期1寸免冠照片一張；

6.身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和復印件）；

7.社保卡（原件和復印件）。

（二）精神病（重性精神疾病除外）、肺結(jié)核活動期間的參保人需在專科醫(yī)院鑒定，其中肺結(jié)核活動期間的參保人由肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)代辦。

（三）艾滋病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，應先到所屬疾病預防控制中心的艾滋病防控部門統(tǒng)一申請，取得疾病預防控制中心出具的診斷證明（加蓋公章）后，由疾病預防控制中心持本條第（一）項規(guī)定的其他資料到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一代辦登記。

（四）重性精神疾病參保人申請辦理特定病種門診待遇手續(xù)，由參保人或家屬向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）提出，精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)代參保人向參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提交本條第（一）項規(guī)定的資料申請辦理，其中，《特病專用證登記表》需經(jīng)2名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名，疾病診斷證明原件需加蓋精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)公章。

符合前款條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱《專用證》）。《專用證》從批準之日起生效，參保人享受特定病種門診相關(guān)待遇。

第八十三條  特定病種專用證按以下辦法年審：

（一）年審病種：惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、肺結(jié)核活動期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）、造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）。

（二）除慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）外的本條第（一）項特定病種參保人或代辦人應于每年12月攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗單及疾病證明書等相關(guān)資料到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理年審手續(xù)，其中肺結(jié)核活動期間的年審由肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)代辦。7至12月首次申請辦理《專用證》的參保人，當年不需辦理年審手續(xù)。年審未達到特定病種的認定標準或未按規(guī)定年審的，從次月起暫停享受特定病種門診相關(guān)待遇資格。補審后符合條件的，可繼續(xù)享受待遇。

（三）慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人第一療程最長期限為48周。滿48周后的30天內(nèi)，參保人要攜帶《專用證》、近48周病歷、以及經(jīng)治療后檢驗有應答的相關(guān)檢查資料（包括就診定點醫(yī)療機構(gòu)就診責任醫(yī)師出具的符合延期治療的證明，并經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)科室審核確認及加蓋印章），到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理療程延期審批手續(xù)，通過審批的可再延續(xù)聚乙二醇干擾素治療方案至72周。未通過審批或未按規(guī)定辦理審批的，以及聚乙二醇干擾素治療方案已達到72周的，參保人需攜帶《專用證》、《特病專用證登記表》和特定病種相關(guān)的申請資料到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特定病種門診變更手續(xù)，并按規(guī)定標準享受相關(guān)待遇，治愈者除外；未按規(guī)定辦理特定病種門診變更手續(xù)的，暫停參保人特定病種門診相關(guān)待遇，待辦理變更手續(xù)后，再補發(fā)相關(guān)待遇。

第八十四條  特定病種用藥及診療項目范圍嚴格按照基本醫(yī)療保險特定病種用藥及診療項目范圍執(zhí)行。凡不在范圍內(nèi)的費用，基金不予支付。江門市基本醫(yī)療保險特定病種用藥及診療項目范圍由市人力資源社會保障局另行制定。

第八十五條  參保人在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的，所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在2年內(nèi)持以下資料，到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理待遇審核手續(xù)：

（一）身份證（原件和復印件；委托代理人辦理的，還應提供代理人身份證原件和復印件）；

（二）社保卡（原件和復印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

（三）《專用證》；

（四）法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)；

（五）當次收費匯總清單（明細表）；

（六）醫(yī)技類費用（如CT、MRI等）檢查診斷報告；

（七）其他相關(guān)資料。

第八十六條  特定病種門診醫(yī)療費用不納入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。 

第五節(jié)  普通門診

第八十七條  普通門診是指利用普通門診統(tǒng)籌基金解決參保人基本醫(yī)療保險特定病種門診以外的門診診療。普通門診統(tǒng)籌保障普通門診基本醫(yī)療需求，重點解決參保人常見病、多發(fā)病、慢性病門診醫(yī)療部分費用。

第八十八條  參保人可持社保卡或身份證，通過社保自助服務終端機、市社保局網(wǎng)站、相關(guān)社保服務應用，或到定點醫(yī)療機構(gòu)、本市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)等辦理普通門診定點選點手續(xù)。暫未有身份證號的新生兒可用參保號進行普通門診定點選點。

經(jīng)核準辦理了異地長期居住的參保人，不能再辦理門診定點機構(gòu)的選定和登記。

第八十九條  參保人門診定點機構(gòu)選定后，基本醫(yī)療保險年度內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，應在本年10月至12月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

第九十條  符合本辦法第七十條第（一）項第1目和第2目規(guī)定并辦理了異地定點醫(yī)療機構(gòu)報備手續(xù)的參保人，在其選定的醫(yī)療機構(gòu)每年發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在2年內(nèi)由本人或委托代理人到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)（按選定的醫(yī)療機構(gòu)級別對應的最高支付限額和報銷比例）。其他異地門診費用不予報銷。

第九十一條  參保人在門診定點機構(gòu)就診，應出示本人社保卡和身份證等相關(guān)證件（在社保卡制發(fā)前，參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關(guān)證件）進行費用結(jié)算。參保人在所選定的門診定點機構(gòu)就診時，門診定點機構(gòu)應按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應支付費用，其余的范圍內(nèi)醫(yī)療費用，由門診定點機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按本辦法規(guī)定結(jié)算。

第九十二條  普通門診統(tǒng)籌待遇支付范圍統(tǒng)一按照基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目范圍和支付標準規(guī)定執(zhí)行，其中藥品目錄統(tǒng)一使用省規(guī)定的基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌用藥范圍。 

第七章  結(jié)算管理

第九十三條  基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，結(jié)合基金收支預算管理，實施總額控制，實行多元復合式醫(yī)保支付方式，建立合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔”的激勵約束機制。基本醫(yī)療保險結(jié)算管理辦法由市人力資源社會保障局會同市財政局、市衛(wèi)生計生局另行制定。

第九十四條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用結(jié)算，實行定點醫(yī)療機構(gòu)屬地結(jié)算的原則，即由定點醫(yī)療機構(gòu)所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與其結(jié)算醫(yī)療費用。 

第八章  定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理

第九十五條  建立定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店協(xié)議管理制度，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第九十六條  定點醫(yī)療機構(gòu)是指與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供醫(yī)療服務的醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人提供合理、必要的醫(yī)療服務。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)到定點醫(yī)療機構(gòu)檢查或提取醫(yī)療處方、收費憑證等與基本醫(yī)療保險有關(guān)的原始和復印資料，定點醫(yī)療機構(gòu)應當配合。

定點零售藥店是指與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務協(xié)議，為基本醫(yī)療保險參保人提供處方外配和非處方藥購買服務的零售藥店。 

第九章  醫(yī)保目錄管理

第一節(jié)  藥品目錄

第九十七條  本市基本醫(yī)療保險用藥范圍統(tǒng)一按廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的規(guī)定執(zhí)行。

第九十八條  使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費用，先由參保人個人支付10%的費用，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

第九十九條  定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院制劑應報江門市人力資源和社會保障部門批準后納入基本醫(yī)療保險乙類藥品目錄范圍。未經(jīng)批準的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。 

第二節(jié)  診療項目

第一百條  基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務項目和采用醫(yī)療儀器、設備與醫(yī)用材料進行診斷、治療的項目：

（一）臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

（二）由物價部門制定收費標準的診療項目；

（三）由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的定點醫(yī)療服務范圍內(nèi)的診療項目。

第一百零一條  基本醫(yī)療保險診療項目按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目詳見附件2，支付部分費用的診療項目詳見附件3。基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。 

第三節(jié)  服務設施

第一百零二條  基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施是指定點醫(yī)療機構(gòu)提供，基本醫(yī)療保險基金能夠承受，參保人在接受診斷、治療和護理過程中所必需的生活服務設施。

第一百零三條  基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施范圍主要包括住院床位費。對已包含在住院床位費中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等費用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，各定點醫(yī)療機構(gòu)也不得再向參保人單獨收費。

第一百零四條  參保人住院期間的實際床位費低于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，由基本醫(yī)療保險基金按床位費據(jù)實支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準的，在支付標準以內(nèi)的費用，由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定的標準支付，超出部分由參保人自付。基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用詳見附件4。基本醫(yī)療保險基金支付住院床位費標準為每日按35元計算，不足35元的按實際發(fā)生額計算。 

第十章  法律責任

第一百零五條 參保人有違反基本醫(yī)療保險規(guī)定下列情形之一的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報社會保險行政部門依法查處，由社會保險行政部門按《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款：

（一）冒用他人醫(yī)保憑證（社保卡或就醫(yī)證明）看病購藥造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失的；

（二）將本人的醫(yī)保憑證借給他人冒充住院使用的；

（三）通過偽造、涂改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費用票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險制度規(guī)定不符的醫(yī)療待遇的；

（四）參保人員與定點服務機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇的；

（五）隱瞞事實向醫(yī)療機構(gòu)或零售藥店提供醫(yī)保憑證騙取醫(yī)保待遇的；

（六）通過以藥易藥、以藥易物、以藥易檢查（或診療）或倒賣藥品等方式騙取醫(yī)保待遇的；

（七）其他以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險待遇的情形。

第一百零六條  用人單位和職工不得拖欠基本醫(yī)療保險費。用人單位未按照規(guī)定為職工辦理基本醫(yī)療保險登記或者未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，依照《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；造成職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇的，由用人單位按照相關(guān)法律法規(guī)向職工予以賠償。

第一百零七條  定點醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定造成不合理醫(yī)療費用開支的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按服務協(xié)議規(guī)定處理。定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員違反國家衛(wèi)生計生部門制定的診療規(guī)范，串通病人捏造病歷資料和檢查資料、串換藥品、非法套取基本醫(yī)療保險基金的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依法追回違規(guī)取得的基本醫(yī)療保險基金，并由相關(guān)部門視情節(jié)輕重責令其整改、通報批評，直至追究有關(guān)法律責任。

第一百零八條  社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)和承辦基本醫(yī)療保險業(yè)務的商業(yè)保險機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的基本醫(yī)療保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

第一百零九條  社會保險行政部門和其他有關(guān)行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)及其工作人員在基本醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中不履行職責或不正確履行職責的，依法追究行政責任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。 

第十一章  附 則

第一百一十條  市社保局根據(jù)本辦法制定基本醫(yī)療保險經(jīng)辦規(guī)程，可根據(jù)實際情況對本辦法中基本醫(yī)療保險經(jīng)辦方面的相關(guān)內(nèi)容作出具體規(guī)定。

第一百一十一條  用人單位可為參保人建立補充醫(yī)療保險，建立多層次的醫(yī)療保障，提高醫(yī)療保障水平。機關(guān)、事業(yè)單位公務員醫(yī)療補助具體辦法由各地結(jié)合當?shù)貙嶋H制定。

第一百一十二條  困難企業(yè)職工退休人員和按不設置個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本辦法規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、大病保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特定病種門診醫(yī)療費用補助待遇，不享受個人賬戶待遇。

原已經(jīng)終身享受職工醫(yī)保待遇的參保人，可按規(guī)定終身享受一檔、二檔相應待遇。

第一百一十三條  因突發(fā)性疾病、流行性疾病和自然災害等因素造成急、危、重病人劇增，導致基金支出大幅增加時，根據(jù)國家、省、市有關(guān)規(guī)定，由當?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

第一百一十四條  本辦法中“各市（區(qū)）”是指江門市下屬各縣級市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員（在校學生和已在外地參保的除外）。

醫(yī)療費用零星報銷是指參保人由于各種原因未能在定點醫(yī)療機構(gòu)直接實時結(jié)算，需要先行墊付醫(yī)療費用，出院后到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷醫(yī)療費用的情況。

第一百一十五條  本辦法自2018年1月1日起施行。《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險試行辦法的通知》（江府〔2000〕21號）、《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險實施細則的通知》（江府〔2000〕22號）、《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施項目范圍和支付標準管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕728號）、《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕730號）從2018年1月1日起廢止。 

附件：1.江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診補助范圍和待遇標準

2.江門市基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目

3.江門市基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目

4.江門市基本醫(yī)療保險基金不予支付的生活服務項目和服務設施費用

附件1 

江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診補助范圍和

待遇標準 

說明：

1.上表“基金累計支付限額”是指特定病種門診醫(yī)療費用月度實際基金支付累計額。

2.一檔或二檔患有兩個或兩個以上特定病種的，取較高病種月支付限額并增加60元。

3.當月累計最高支付限額，均不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。

4.特困供養(yǎng)人員城鄉(xiāng)居民身份參保人特定門診醫(yī)療費用基金支付比例提高10個百分點（基金支付比例最高不超過100%，若超過100%的按100%計算）。

5.其中“小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒）”和“兒童孤獨癥”僅限城鄉(xiāng)居民身份參保人。

6.其中“肺結(jié)核”應在我市肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診，基金才予以支付；重性精神疾病指精神分裂癥、分裂情感性障礙、持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病）、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙和精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等6種重性精神疾病；精神病（重性精神疾病除外）應在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付；重性精神疾病在精神專科門診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科以及經(jīng)批準的非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的，基金才予以支付。

7.慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人只能選擇本市符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診。我市基本醫(yī)療保險慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）定點醫(yī)療機構(gòu)有江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院、江門市人民醫(yī)院、開平市中心醫(yī)院和恩平市人民醫(yī)院。

8.禽流感疑似病例參保患者使用奧司他韋（屬基本醫(yī)療保險藥品目錄乙類藥,按藥品費用90%納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍），定點醫(yī)療機構(gòu)需單獨開處方和收費，奧司他韋藥品費用基金最高支付限額標準為每人每月2000元，基金支付比例為80%，二檔在一檔基礎(chǔ)上每人每月增加400元。

附件2 

江門市基本醫(yī)療保險基金不予支付費用的診療項目 

一、服務項目類

（一）掛號費、病歷工本費、各項資料費及資料復制費等。

（二）專家門診診金費、各種特診費、出診費、巡診費、院內(nèi)外會診費、檢查治療加急費、加班費、自請?zhí)貏e護士費、陪護費、護工費、陪人床位費、家庭醫(yī)療保健服務、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費等特需醫(yī)療服務（如：點名手術(shù)、點時手術(shù)、點名會診、點名檢查、點名護理、特殊病房費等）的有關(guān)費用等。

二、非疾病治療項目類

（一）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等所發(fā)生的檢查、診療等費用。包括重瞼術(shù)、隆乳術(shù)、斜視矯正術(shù)、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、咖啡斑、外傷后斑痕、白發(fā)、脫痣、除皺、穿耳、單雙眼瞼、腋臭、脫發(fā)、美容去疤、激光美容平疣、非功能性的鼻面和乳房整形、頜面部缺損計算機輔助設計、鼻鼾（睡眠性呼吸困難綜合癥除外）、多毛癥等手術(shù)、變性手術(shù)、美容潔齒、鑲牙、種植牙、牙列正畸術(shù)、色斑牙治療、驗光配鏡、裝配假眼、假發(fā)、多汗癥和假兩性畸形等費用。

（二）各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。

（三）各種健康體檢，如婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用。

（四）各種預防保健性診療項目。包括各種疫苗、預防接種、疾病普查、普治、跟蹤隨訪等費用。

（五）各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。包括心理咨詢、健康咨詢、性咨詢、婚育咨詢、疾病預測費、醫(yī)療事故鑒定、精神病法醫(yī)學鑒定、各種驗傷和傷殘鑒定、勞動能力鑒定以及孕婦做的胎兒性別鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費用。

（六）屬保健性的全身按摩費用。

（七）各種保健性療養(yǎng)費、使用日常生活和娛樂物品進行的康復性治療及其用品費用。

三、診療設備及醫(yī)用材料類

（一）應用正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET）、正電子發(fā)射計算機斷層—X線計算機體層綜合顯像（PET/CT）、氬氦刀、電子束CT、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等檢查、治療費用。

（二）眼鏡、義齒、義眼、助聽器等康復性器具。

（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。包括按摩器、各種磁療用品、各種牽引帶、輪椅、拐杖、各種家用檢測治療儀器、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、子宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、藥枕、藥墊、熱敷袋、神功元氣袋、透明敷料、鎮(zhèn)痛泵等費用。

四、疾病治療項目類

（一）各類器官或組織移植的器官源、組織源及相關(guān)的處理費用，器官源、組織源供者的醫(yī)療費用（燒傷病人皮膚移植除外）。

（二）除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植。

（三）近視眼矯形術(shù)。

（四）氦氖激光治療、氣功療法、音樂療法（精神病患者除外）、非疾病的理療、平衡醫(yī)學療法、保健性的營養(yǎng)療法、心理治療（精神病患者除外）、各種磁療包括：感應磁、旋磁治療、電磁椅、TDP特定電磁波輻射、穴位磁電療、脈沖磁、高效電磁波治療儀等。

（五）所有血液及成份血（對搶救、手術(shù)中用血，血色素等于或低于60g/L，及血液類疾病臨床需要輸血的，血液及成份血先由參保人支付10%，再納入報銷范圍）、儲血費、高價血、輸血滯納金、輸血互助金、血漿病毒滅活費等。

五、其他

（一）各種不育（孕）癥、安胎、性功能障礙、鑒定性病檢查、治療費、違反計劃生育的一切醫(yī)療費用、生理缺陷（是按照ICD10國際疾病分類標準，所指的先天性并不影響生理功能和行為障礙的疾病）的診療項目。

（二）各種教學性、科研性和臨床驗證性等診療項目的一切費用。

（三）住院期間加收的其它各類別保險費（如：安裝心臟起搏器等各種人造器官植入手術(shù)的基本醫(yī)療保險費）、各種滯納金等。

（四）違法犯罪或因個人過錯所承擔責任的醫(yī)療項目費用，如斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛（船舶、航空器）、駕駛無牌機動車輛、喝酒后駕駛機動車輛、自殺、性病、故意自傷、自殘（精神病除外）、吸毒、戒煙等。

（五）由于交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責而引發(fā)的診療項目費用，但因他人違法犯罪、他人責任交通事故，經(jīng)司法機關(guān)最終裁判仍無法獲得責任人賠付者除外。

（六）進入各級療養(yǎng)院療養(yǎng)費用。

（七）出國或在港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用。

（八）應享受工傷、生育保險待遇規(guī)定的。 

附件3 

江門市基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目

 

基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，由參保人按規(guī)定比例支付部分費用后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人支付部分不納入基本醫(yī)療保險報銷范圍。

一、診療設備及醫(yī)用材料類

（一）X—射線計算機體層攝影裝置（CT）、立體定向放射裝置（γ—刀、X—刀）、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設備）、磁共振成像裝置（MRI）、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）、彩色多普勒儀、直線加速器、用于放療的鈷60儀等大型醫(yī)療設備的檢查、治療項目，職工身份參保人個人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付30%。

（二）碎石與高壓氧倉治療、射頻治療等項目，職工身份參保人個人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付20%。

（三）安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料（如：心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、人工喉、人工股骨頭、人工心臟瓣膜、血管支架、人工耳蝸等），職工身份參保人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付50%。

（四）省、市物價部門規(guī)定的可單獨收費的一次性醫(yī)用材料（含下肢義肢）單價超過50元以上的部分，職工身份參保人個人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付30%。

二、治療項目類

（一）血液透析、腹膜透析個人支付10%。

（二）腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植職工身份參保人個人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付30%。

（三）心臟搭橋術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、心支架成形術(shù)、心包引流術(shù)、心臟激光打孔、冠脈造影、心臟電生理射頻消融術(shù)、抗腫瘤細胞免疫療法和快中子治療以及各種介入治療項目職工身份參保人個人支付15%，城鄉(xiāng)居民身份參保人個人支付20%。 

附件4 

江門市基本醫(yī)療保險基金不予支付的

生活服務項目和服務設施費用 

一、交通類費用。包括救護車費、就（轉(zhuǎn)）診交通費。

二、生活用類（非醫(yī)療消耗品）費用。包括空調(diào)費、電視費、電話費、保溫箱費、電爐費、電冰箱費、損害公物賠償費、水費、電費、取暖費、煤氣費、擦浴、洗頭及電吹風費；氣墊床費、臉盆費、口盅費、餐具、牙具費、熱水瓶費、日常清潔衛(wèi)生費、衛(wèi)生袋費、拖鞋費、衛(wèi)生紙費、排尿排便器具費、陪人床費、押瓶費等。

三、服務項目類費用。包括陪護費、護工費、洗理費、煎藥費、膳食費、營養(yǎng)餐、理發(fā)費、擔架費、營養(yǎng)費、處置費、排污費、尸體料理費、雜費等。

四、文娛項目類費用。包括書刊報紙費、影視費、文娛活動費以及其它特需生活服務費等。