江門市人力資源和社會(huì)保障局 江門市財(cái)政局 江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于加強(qiáng)我市基本

醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作的意見(jiàn)

各市、區(qū)人民政府，市社保局：

根據(jù)省人力資源社會(huì)保障廳《轉(zhuǎn)發(fā)人力資源社會(huì)保障部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見(jiàn)》（粵人社函〔2014〕2398號(hào)），為進(jìn)一步完善我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療保險(xiǎn)）基金管理制度，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)就基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用管理工作提出如下意見(jiàn)：

一、建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制

（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議（以下簡(jiǎn)稱基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議），由市人力資源社會(huì)保障局主要領(lǐng)導(dǎo)為召集人，市人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、公安、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、社保等部門分管領(lǐng)導(dǎo)為成員，部門聯(lián)動(dòng)，進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理，確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全有效運(yùn)行。聯(lián)席會(huì)議日常工作由市人力資源社會(huì)保障局承擔(dān)。各成員單位在各自職責(zé)范圍內(nèi)，共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。各市、區(qū)要建立相應(yīng)的基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議，負(fù)責(zé)本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理工作。

（二）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督小組。由江門市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)組建基本醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督小組，小組成員由江門市社會(huì)保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)聘請(qǐng)社會(huì)各界人士代表組成，負(fù)責(zé)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行專項(xiàng)社會(huì)監(jiān)督，收集社會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理問(wèn)題和建議，定期向基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議提出意見(jiàn)和建議。

（三）健全部門聯(lián)動(dòng)管理機(jī)制。

1.建立例會(huì)制度。基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議定期不定期召開(kāi)例會(huì)，通報(bào)基金管理工作。定期例會(huì)每半年召開(kāi)一次。不定期例會(huì)根據(jù)實(shí)際需要可每季度或每月適時(shí)召開(kāi)。例會(huì)專題研究基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理突出問(wèn)題，提出管理措施和問(wèn)題解決意見(jiàn)。市社保局應(yīng)每季度向市人力資源社會(huì)保障局報(bào)送基金運(yùn)行情況和監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)重大違法違規(guī)情形時(shí)，要及時(shí)報(bào)送。市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)各部門對(duì)基金運(yùn)行狀況及監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的突出重大問(wèn)題，形成情況通報(bào)，在例會(huì)中通報(bào)研究。

2.建立通報(bào)核查制度。每次例會(huì)后，由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議發(fā)出通報(bào)，明確核查事項(xiàng)，核查部門，核查時(shí)限，及時(shí)查處違規(guī)違法行為。

二、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理制度

（一）調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。

1.控制定（限）額標(biāo)準(zhǔn)增長(zhǎng)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年初預(yù)算定（限）額標(biāo)準(zhǔn)每?jī)赡暾{(diào)整時(shí)，增長(zhǎng)幅度不能超過(guò)5%。

2.日均費(fèi)用定額改為日均費(fèi)用限額。從2015年8月1日起，除“植物人”外，將《關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號(hào)，以下簡(jiǎn)稱729號(hào)文）規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱參保人）中的特定人群疾病住院治療費(fèi)用的結(jié)算方式由日均費(fèi)用定額調(diào)整為日均費(fèi)用限額進(jìn)行周期性結(jié)算。

日均費(fèi)用限額周期性結(jié)算是指在結(jié)算周期內(nèi)發(fā)生的平均住院醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)的，按日均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，低于日均費(fèi)用限額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。

3.縮短結(jié)算周期。從2015年8月1日起，特定人群在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出入院時(shí)間在90天以上的，按90天為一個(gè)結(jié)算周期，不足90天的，按實(shí)際天數(shù)計(jì)算。每?jī)蓚€(gè)連續(xù)周期計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)，即在第一個(gè)周期計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)的第二個(gè)周期不計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)，新周期重新計(jì)算，即第三個(gè)周期重新計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。

（二）控制住院費(fèi)用超支補(bǔ)償比例。2015年度起，按照屬地參保人發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用清算原則進(jìn)行年度決算時(shí)，在全市基金當(dāng)期結(jié)余的前提下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度住院醫(yī)療費(fèi)用總額超過(guò)年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額的，在按年初預(yù)算定額標(biāo)準(zhǔn)總額結(jié)算的基礎(chǔ)上，超出部分按以下辦法結(jié)算：

年度決算出現(xiàn)結(jié)余的市、區(qū)，超出部分在5%范圍以內(nèi)的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)729號(hào)文規(guī)定的情況給予補(bǔ)償；超出部分在5%范圍以上的，基金不補(bǔ)償，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。年度決算出現(xiàn)赤字的市、區(qū)，基金對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出基金決算金額部分不予支付。

全市基金當(dāng)期出現(xiàn)赤字時(shí)，基金對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出基金決算金額部分全市均不予支付，由各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行消化解決。

各市、區(qū)應(yīng)履行對(duì)參保人跟蹤管理服務(wù)職責(zé)，上下協(xié)同，落實(shí)責(zé)任，聯(lián)動(dòng)做好參保人醫(yī)療費(fèi)用管理控制工作。

三、建立健全基本醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管制度

（一）健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度。

1.實(shí)時(shí)上傳診療用藥原始數(shù)據(jù)。從2015年8月1日起，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳參保人診療和用藥原始數(shù)據(jù)（包括規(guī)格、劑型、用法等）。

2.建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)計(jì)制度。將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、人次均住院費(fèi)用和增長(zhǎng)率、平均住院床日、醫(yī)療總費(fèi)用和增長(zhǎng)率、藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費(fèi)用、增長(zhǎng)率及占醫(yī)療費(fèi)用比例等指標(biāo)，納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。將參保人就醫(yī)頻次，購(gòu)藥數(shù)量和金額等指標(biāo)，納入?yún)⒈Ｈ吮O(jiān)管統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，從2015年8月1日起，利用智能監(jiān)管系統(tǒng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管指標(biāo)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)實(shí)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)管理，為各級(jí)人力資源社會(huì)保障局（社會(huì)事務(wù)局，下同）和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供分析決策依據(jù)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算掛鉤，推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范管理，參保人合理有序就醫(yī)。

（二）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理。

1.建立分級(jí)監(jiān)控警戒線。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次增長(zhǎng)率超過(guò)監(jiān)控警戒線（以職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)醫(yī)保住院人次增長(zhǎng)率分別為10%作為監(jiān)控警戒線。今后監(jiān)控警戒線可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理實(shí)際情況需要，結(jié)合監(jiān)控警戒線變化狀況，經(jīng)基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議討論確定后進(jìn)行調(diào)整）時(shí)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)管理對(duì)象，適時(shí)組織開(kāi)展專項(xiàng)檢查。對(duì)就醫(yī)頻次每日3次及以上或個(gè)人門診（含特定病種門診）連續(xù)兩日使用同種藥品數(shù)量畸高累計(jì)金額超過(guò)2000元的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將其納入重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)象，跟蹤分析其就醫(yī)行為。

2.加強(qiáng)結(jié)算管理。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生冒名頂替、掛床住院、分解住院、虛假病歷、掛名住院、疊床住院、輕病住院等違規(guī)行為的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按協(xié)議規(guī)定，視其情節(jié)輕重，采取拒付違規(guī)費(fèi)用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算管理。

（三）建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作制度。根據(jù)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（粵社保函〔2012〕114號(hào)）的規(guī)定，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作制度，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為施行精準(zhǔn)的精細(xì)化管理，切實(shí)減輕參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)惠及參保人，確保基金安全。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)協(xié)議管理工作制度由市社保局另行制訂并組織實(shí)施。

（四）建立醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信體系。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定，自覺(jué)規(guī)范診療和醫(yī)保藥品購(gòu)銷行為，認(rèn)真履行醫(yī)保醫(yī)師誠(chéng)信義務(wù)，不得有下列行為（以下統(tǒng)稱醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為）：

1.編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明；

2.不核實(shí)患者醫(yī)保身份；

3.不經(jīng)書面告知并征得參保患者或其家屬同意，使用非醫(yī)保支付的藥品和檢查、治療項(xiàng)目；

4.將醫(yī)保藥品目錄外的藥品或其他物品等篡改為醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品；

5.將非醫(yī)保支付的病種和診療項(xiàng)目篡改為醫(yī)保支付的項(xiàng)目；

6.以為參保患者治療為名開(kāi)具藥品處方或購(gòu)藥憑證，串通參保患者不取藥而兌換現(xiàn)金或有價(jià)證券等物品；

7.開(kāi)具虛假處方，虛報(bào)基本醫(yī)療、生育保險(xiǎn)有關(guān)材料；

8.將不符合住院條件的參保人員收入住院治療或者故意延長(zhǎng)住院期限、辦理虛假住院和冒名住院以及偽造、變?cè)觳v；

9.將不符合特定病種門診申報(bào)條件的，通過(guò)偽造、編造相關(guān)證明等手段登記為特定病種并給予治療，騙取醫(yī)保基金；

10.不按病情隨意使用貴重藥品和大型檢查等診療措施；

11.故意分解處方、超量開(kāi)藥、重復(fù)開(kāi)藥；

12.超過(guò)規(guī)定時(shí)間修改病歷；

13.其他造成醫(yī)保基金損失的行為。

社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立不良執(zhí)業(yè)記錄“醫(yī)保醫(yī)師名單”登記管理和考核制度。

四、違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理

（一）明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的情形。

1.符合下列情況之一的，即視為冒名頂替住院：

（1）利用他人社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)的；

（2）醫(yī)護(hù)人員參與構(gòu)成冒名頂替住院行為的；

（3）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬于冒名頂替住院行為的。

2.符合下列情況之一的，即視為虛假病歷：

（1）病程記錄及醫(yī)囑與病情不符的；

（2）病程記錄與護(hù)理記錄為同一筆跡的；

（3）病歷內(nèi)容有偽造的；

（4）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬于虛假病歷的行為。

3.符合下列情況之一的，即視為掛名住院：

（1）有入院記錄，無(wú)病歷的；

（2）有結(jié)算記錄，無(wú)病歷的；

（3）有病歷記錄，無(wú)實(shí)人住院的；

（4）有加床記錄，無(wú)床無(wú)人的；

（5）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬于掛名住院的行為。

4.符合下列情況之一的，即視為分解住院：

（1）參保人患病在同一醫(yī)院住院期間因轉(zhuǎn)科治療重新辦理出入院手續(xù)的；

（2）參保人患病不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，而讓參保人轉(zhuǎn)為自費(fèi)，再重新轉(zhuǎn)為醫(yī)保結(jié)算的；

（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以超定額為由，讓不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人重新辦理出入院或假出入院的；

（4）參保人出院后，在10日之內(nèi)非急診又入同一醫(yī)院住院的；

（5）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬于分解住院的行為。

5.符合下列情況之一的，即視為疊床住院：

（1）一床有多人床頭卡；

（2）住院患者一覽表顯示一床多人的；

（3）病歷記錄一床多人的；

（4）一張床位同時(shí)多人使用；

（5）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬于疊床住院的行為。

6.符合下列情況之一的，即視為輕病住院：

（1）江門市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病保險(xiǎn)（補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)）承保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)派駐在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的駐院醫(yī)保代表（以下簡(jiǎn)稱駐院醫(yī)保代表）探訪參保人超過(guò)3次不在醫(yī)院（履行正式請(qǐng)假手續(xù)的除外），醫(yī)院未按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定履行管理責(zé)任的；

（2）住院期間只有檢查費(fèi)用，無(wú)藥品和治療費(fèi)用的（造影劑、局部麻醉劑等檢查用藥除外）；

（3）達(dá)不到《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》入院標(biāo)準(zhǔn)的；

（4）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬輕病住院的行為。

7.駐院醫(yī)保代表探訪參保人時(shí)發(fā)現(xiàn)其不在院治療，且符合下列情況之一的，既視為掛床住院：

（1）住院期間仍在上班或上課的；

（2）同病房病友確認(rèn)住院參保人已離院或不在住院治療的；

（3）醫(yī)務(wù)人員確認(rèn)住院參保人已離院的；

（4）參保人住院期間，經(jīng)檢查病床無(wú)洗漱用品及其它生活用品的；

（5）病歷中無(wú)出院醫(yī)囑記載的(正式請(qǐng)假的除外)；

（6）病歷、病程記錄等醫(yī)療文書未按照規(guī)定及時(shí)完成的；

（7）參保人請(qǐng)假天數(shù)超過(guò)其住院總天數(shù)四分之一；

（8）其他由基金監(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議認(rèn)定屬掛床住院的行為。

8.其他違規(guī)行為：

（1）醫(yī)護(hù)人員推諉參保人或誤導(dǎo)、誘導(dǎo)參保人入院，被投訴、舉報(bào)或被媒體曝光，一經(jīng)查實(shí)的；

（2）醫(yī)護(hù)人員存在歪曲醫(yī)療保險(xiǎn)政策，不及時(shí)解決問(wèn)題，并把矛盾上交的；

（3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因參保人住院費(fèi)用超定額，而推諉參保人回社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報(bào)銷被舉報(bào)有效的；

（4）違反《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》（達(dá)不到《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療常規(guī)》入院標(biāo)準(zhǔn)的除外）。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生冒名頂替、虛假病歷、掛名住院、分解住院、疊床住院、輕病住院、掛床住院和其他違規(guī)行為的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在簽訂的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中明確基金扣除標(biāo)準(zhǔn)和辦法；對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)移送同級(jí)人力資源社會(huì)保障局，按《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定處理。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的處理。

對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為等不良執(zhí)業(yè)行為的，在經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追究違約責(zé)任的同時(shí)，違規(guī)行為發(fā)生地的縣級(jí)市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局要按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計(jì)生職責(zé)范圍的，應(yīng)及時(shí)書面通知并移交同級(jí)衛(wèi)生計(jì)生部門處置；對(duì)涉嫌構(gòu)成犯罪的，由縣級(jí)市、區(qū)人力資源社會(huì)保障局移送同級(jí)公安機(jī)關(guān)。各級(jí)人力資源社會(huì)保障局、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時(shí)，均應(yīng)按規(guī)定向同級(jí)公安機(jī)關(guān)報(bào)案。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為醫(yī)保醫(yī)師遵守醫(yī)保管理規(guī)定的第一責(zé)任人，應(yīng)加強(qiáng)執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定的宣傳和監(jiān)督管理，定期檢查醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)療行為規(guī)范。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員累計(jì)發(fā)生6次或以上醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人須向當(dāng)?shù)鼗鸨O(jiān)管部門聯(lián)席會(huì)議作公開(kāi)說(shuō)明。

（五）參保人違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的處理。參保人有下列行為之一的，由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)提交屬地人力資源社會(huì)保障局按《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。

1.冒用他人醫(yī)保憑證（社會(huì)保障卡或城鄉(xiāng)醫(yī)保就醫(yī)證明）看病購(gòu)藥造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金損失的；

2.將本人的醫(yī)保憑證借給他人冒充住院使用的； 

3.通過(guò)偽造、涂改、損毀病歷、處方、疾病診斷證明、醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等手段，騙取與本人疾病不符、與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定不符的醫(yī)療待遇；

4.參保人員與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（藥師）共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)保待遇；

5.違規(guī)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店提供醫(yī)保憑證；

6.變賣基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用材料和服務(wù)項(xiàng)目，套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，謀取不正當(dāng)利益的;

7.其他造成醫(yī)保基金損失的行為。

五、加強(qiáng)社會(huì)舉報(bào)監(jiān)督

（一）建立舉報(bào)投訴管理制度。由市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)一制作醫(yī)療保險(xiǎn)舉報(bào)投訴箱和實(shí)時(shí)結(jié)算溫馨提示，配置各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在明顯公共場(chǎng)所指定位置設(shè)置。由指定駐院醫(yī)保代表專人負(fù)責(zé)收集舉報(bào)投訴情況，報(bào)送屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總處理。各級(jí)人力資源社會(huì)保障、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立舉報(bào)投訴電話，并向社會(huì)公布。

（二）建立騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。

1.設(shè)立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)資金。由各級(jí)財(cái)政安排不少于50萬(wàn)的獎(jiǎng)勵(lì)資金，主要用于騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)。

2.獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)舉報(bào)人舉報(bào)的案件，經(jīng)核查屬實(shí)的，按以下辦法獎(jiǎng)勵(lì)：

（1）對(duì)可能造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失，因舉報(bào)人的舉報(bào)被終止的，給予一次性獎(jiǎng)勵(lì)500元。

（2）按查實(shí)騙取金額的5%予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額不足500元的，按500元的標(biāo)準(zhǔn)給予，最高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)1萬(wàn)元。

騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)資金管理辦法由市人力資源社會(huì)保障局商市財(cái)政局、市社保局另行制定。

六、實(shí)施時(shí)間

本意見(jiàn)從2015年8月1日起執(zhí)行，有效期三年。

江門市人力資源和社會(huì)保障局           江門市財(cái)政局

    

  江門市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

      2015年7月28日