江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局 江門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)

家庭病床管理工作的意見(jiàn)

各市、區(qū)人民政府，市社保局：

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)廣東省開(kāi)展家庭病床服務(wù)工作指引（試行）的通知》(粵衛(wèi)辦〔2014〕52號(hào))、《關(guān)于印發(fā)江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算暫行辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕729號(hào)）、《關(guān)于印發(fā)江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號(hào)）和《關(guān)于印發(fā)江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕856號(hào)）等文件規(guī)定，為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理工作，經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)結(jié)合我市實(shí)際，就基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理有關(guān)工作提出如下意見(jiàn)：

一、建床條件

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人（以下簡(jiǎn)稱(chēng)參保人）申請(qǐng)開(kāi)設(shè)家庭病床必須同時(shí)具備以下條件：

（一）符合如下疾病情況之一，且診斷明確、適合居家并需要醫(yī)護(hù)人員定期上門(mén)實(shí)施治療和護(hù)理，有近兩年來(lái)二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院或門(mén)診診療記錄的：

1.慢性阻塞性肺氣腫急性發(fā)作；

2.惡性腫瘤晚期（放療、化療、熱療除外）；

3.腦血管意外癱瘓康復(fù)期、重度老年癡呆、帕金森氏綜合癥生活不能自理；

4.需長(zhǎng)期臥床休息的骨折（僅限股骨頸骨折、股骨頭壞死或股骨頭置換術(shù)后，髖關(guān)節(jié)骨折或置換術(shù)后）；

5.慢性心功能不全三級(jí)以上疾病；

6.慢性多器官功能衰竭；

7.肝硬化失代償期；

8.長(zhǎng)期臥床并發(fā)肺部感染或褥瘡；

9.在家進(jìn)行腹膜透析的尿毒癥；

10.長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的重度尿路梗阻性疾病。

（二）參保人體弱行動(dòng)不便，長(zhǎng)期臥床，到醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)就診有困難，并存在生活部分不能自理的（指中度及中度以上功能障礙）才可建床。生活部分不能自理評(píng)價(jià)指標(biāo)見(jiàn)附件《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《生活能力評(píng)定量表》）。

（三）家中有監(jiān)護(hù)人照顧、與建床醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持定期聯(lián)系能力，并能協(xié)助醫(yī)生、護(hù)士對(duì)參保人進(jìn)行相關(guān)護(hù)理。

（四）由家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)家庭病床。

二、機(jī)構(gòu)與人員資質(zhì)

（一）家庭病床定點(diǎn)資格管理。新申請(qǐng)家庭病床定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須是基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門(mén)批準(zhǔn)設(shè)立的具有住院部管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。開(kāi)展家庭病床服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），應(yīng)取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，符合城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）基本標(biāo)準(zhǔn)。

（二）家庭病床配置及報(bào)備。對(duì)經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的家庭病床，家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定配置，并實(shí)施“一醫(yī)一護(hù)”專(zhuān)職管理，有條件的可增加責(zé)任護(hù)士的數(shù)目，家庭病床責(zé)任醫(yī)師、管床護(hù)士名單及變動(dòng)情況應(yīng)及時(shí)向所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)備。

三、建床提交材料

家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為符合條件的參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時(shí)，參保人除應(yīng)按《關(guān)于印發(fā)江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號(hào)）的規(guī)定提交相關(guān)材料外，還應(yīng)提供二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的相關(guān)疾病診斷證明及相關(guān)病歷、檢查報(bào)告等資料。家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時(shí)，應(yīng)對(duì)參保人進(jìn)行生活能力評(píng)定，并填寫(xiě)《生活能力評(píng)定量表》。

四、建床與服務(wù)項(xiàng)目

（一）建床。

1.2015年度起，社保年度內(nèi)參保人可申請(qǐng)建床2次。需增加建床次數(shù)的，由屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聘請(qǐng)3個(gè)或5個(gè)醫(yī)療專(zhuān)家組成醫(yī)療專(zhuān)家組（聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家費(fèi)用可按規(guī)定申請(qǐng)納入政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)項(xiàng)目）會(huì)審后方可建床，每人每年建床次數(shù)最多不得超過(guò)3次。家庭病床與老年病區(qū)互轉(zhuǎn)的，須經(jīng)醫(yī)療專(zhuān)家組會(huì)審。

2.建床時(shí)，責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士詳細(xì)告知參保人（或家屬）建床手續(xù)、服務(wù)內(nèi)容、參保人及家屬責(zé)任、查床及診療基本方案、收費(fèi)和可能發(fā)生意外情況等事項(xiàng)，發(fā)給家庭病床建床告知書(shū)，指導(dǎo)參保人（或家屬）按規(guī)定辦理建床手續(xù)，并簽訂家庭病床服務(wù)協(xié)議書(shū)。

3.責(zé)任醫(yī)師或管床護(hù)士對(duì)參保人訪視時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)建床參保人病情，進(jìn)行必要的檢查、診斷，合理制訂治療計(jì)劃，并按規(guī)定做好病歷記錄。

4.申請(qǐng)建立家庭病床的參保人應(yīng)具有良好的監(jiān)護(hù)條件，即在建床期間至少指定一名監(jiān)護(hù)人或委托監(jiān)護(hù)人，并保持隨時(shí)通訊聯(lián)系。參保人居住房間應(yīng)安靜明亮、通風(fēng)良好，并保持環(huán)境和個(gè)人清潔衛(wèi)生。

（二）服務(wù)項(xiàng)目。

1.居民健康檔案的建立、補(bǔ)充、完善和更新。

2.利用社區(qū)適宜技術(shù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)健康照顧，包括全科醫(yī)療、社區(qū)護(hù)理以及中醫(yī)中藥服務(wù)。

條件允許并在嚴(yán)格采取了安全防范措施的前提下，可開(kāi)展肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮下注射、換藥、褥瘡護(hù)理、導(dǎo)尿、吸氧、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)、針灸、推拿等。

3.檢查項(xiàng)目有血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)三大常規(guī)檢查、心電圖、測(cè)血糖、抽血化驗(yàn)等。

4.建立責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士家庭病床巡查制度。

5.居民健康管理，包括：重點(diǎn)人群專(zhuān)案管理及隨訪、周期性體檢、心理健康指導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)和健康保健知識(shí)指導(dǎo)等。

6.除上述外，其他在家庭中醫(yī)療安全能得到保障、治療效果較確切、消毒隔離能達(dá)到要求、醫(yī)療器械能拿到家庭使用、非創(chuàng)傷性、不容易失血和不容易引起嚴(yán)重過(guò)敏的項(xiàng)目。

（三）治療護(hù)理。

1.責(zé)任醫(yī)師和管床護(hù)士應(yīng)根據(jù)病情制定查床計(jì)劃，建立醫(yī)護(hù)聯(lián)合工作機(jī)制，一般每周巡診1-2次。參保人病情需要或出現(xiàn)病情變化可增加巡診次數(shù)。必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士查床。

2.定期巡診時(shí)應(yīng)作必要的體檢和適宜的輔助檢查，提出診斷、治療和護(hù)理意見(jiàn)，向參保人或家屬交待注意事項(xiàng)，進(jìn)行健康指導(dǎo)。

3.對(duì)新建床參保人，上級(jí)醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)在3天內(nèi)完成巡診，并在病情變化或診療方案改變時(shí)及時(shí)巡診。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)對(duì)診斷、治療方案和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提出指導(dǎo)意見(jiàn)。

4.管床護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行相應(yīng)治療計(jì)劃。管床護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，避免交叉感染和差錯(cuò)發(fā)生。

5.管床護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)家屬進(jìn)行相關(guān)生活護(hù)理和心理護(hù)理。

五、撤床程序

（一）撤床條件。具備以下條件之一者，應(yīng)辦理撤床：

1.經(jīng)治療疾病得到治愈；

2.經(jīng)治療及康復(fù)后病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，可停止或間歇治療；

3.病情變化，受家庭病床服務(wù)條件限制，需轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進(jìn)一步診治；

4.參保人死亡；

5.參保人由于各種原因自行要求停止治療或撤床。

（二）撤床程序。責(zé)任醫(yī)師應(yīng)開(kāi)具家庭病床撤床證，指導(dǎo)參保人（或家屬）按規(guī)定辦理撤床手續(xù)，并書(shū)寫(xiě)撤床記錄。建床參保人（或家屬）要求停止治療或撤床的，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)將該情況記錄在撤床記錄中，經(jīng)參保人（或家屬）簽字后辦理撤床手續(xù)。撤床后，家庭病床病歷歸入?yún)⒈Ｈ瞬∈范c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一并保存，并按病歷存檔要求進(jìn)行存檔保管，完整保存家庭病床檔案2年以上。

六、加強(qiáng)監(jiān)督管理

（一）建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床總量控制機(jī)制。各市、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算情況、地方財(cái)政投入、家庭病床服務(wù)人次和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本條件（床位、醫(yī)護(hù)人員配置等）合理規(guī)劃各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度建床總量，每年12月底前將本市、區(qū)家庭病床總體規(guī)劃報(bào)當(dāng)?shù)厝肆Y源社會(huì)保障(社會(huì)事務(wù))局提出初步審核意見(jiàn)后，報(bào)市人力資源社會(huì)保障局確定，并同時(shí)抄送市社保局。市人力資源社會(huì)保障局根據(jù)各市、區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，結(jié)合我市實(shí)際，全市統(tǒng)籌規(guī)劃確定各市、區(qū)家庭病床總體數(shù)量。全市家庭病床總體規(guī)劃三年調(diào)整一次。

在市人力資源社會(huì)保障局統(tǒng)籌確定的家庭病床總體數(shù)量外，各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也可根據(jù)當(dāng)?shù)厣鐣?huì)對(duì)家庭病床需求的實(shí)際，報(bào)請(qǐng)當(dāng)?shù)卣鷾?zhǔn)，增加家庭病床數(shù)量；但所增加的家庭病床數(shù)量發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照家庭病床結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式，納入當(dāng)?shù)刎?cái)政年度預(yù)算，由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算并將相應(yīng)資料報(bào)同級(jí)財(cái)政部門(mén)備案，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

（二）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算管理。每家家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床結(jié)算的床位數(shù)，按“一醫(yī)一護(hù)”管理家庭病床數(shù)量不得超過(guò)15張床的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。每一社保年度內(nèi)，每家家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度建床數(shù)量不得超過(guò)批準(zhǔn)的年度建床總量，超過(guò)年度建床總量的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)為符合撤床條件的參保人辦理撤床的，經(jīng)駐院醫(yī)保代表探訪發(fā)現(xiàn)后，報(bào)屬地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，從發(fā)現(xiàn)之日起發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付；若家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有異議的，可提交醫(yī)療專(zhuān)家組進(jìn)行會(huì)審（醫(yī)療專(zhuān)家組由各級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織3個(gè)或5個(gè)醫(yī)療專(zhuān)家組成，聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)家的費(fèi)用可按規(guī)定在聘請(qǐng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家費(fèi)用中列支或納入政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中）。

家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定為家庭病床參保人建立完整的病歷檔案，因病施治，合理診療，參保人病情所需的用藥不得推諉參保人到門(mén)診或藥店自行購(gòu)藥，不得將與參保人病情無(wú)關(guān)的檢查治療費(fèi)用納入統(tǒng)籌支付范圍，嚴(yán)禁搭車(chē)開(kāi)藥或串換藥品。

日均費(fèi)用限額是社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間結(jié)算家庭病床醫(yī)療費(fèi)用的總體控制指標(biāo)。家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)家庭病床參保人要堅(jiān)持因病施治，不得將指標(biāo)具體分解到每個(gè)參保人。

（三）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床經(jīng)辦管理。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)轄區(qū)家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭病床服務(wù)的監(jiān)管，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床的統(tǒng)籌管理、質(zhì)量監(jiān)控、服務(wù)信息收集反饋等工作；制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床經(jīng)辦規(guī)程，建立家庭病床質(zhì)量監(jiān)控評(píng)估機(jī)制，對(duì)家庭病床服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)對(duì)象的滿意度等定期評(píng)估；建立家庭病床服務(wù)信息管理制度，對(duì)建床、撤床情況進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì)。加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床宣傳，建立相應(yīng)投訴受理機(jī)制，根據(jù)參保人投訴舉報(bào)等情況，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查，檢查情況納入分級(jí)管理評(píng)分內(nèi)容，對(duì)情節(jié)嚴(yán)重者暫停或取消其基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床服務(wù)協(xié)議。

七、實(shí)施時(shí)間

本意見(jiàn)從2015年 9月 1日起執(zhí)行，有效期三年。

 

附件：江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)家庭病床日常生活能力評(píng)定量表

江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局     江門(mén)市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局

2015年7月9日

公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

江門(mén)市人力資源和社會(huì)保障局辦公室         2015年7月13日印發(fā)