關于公布第一批珠中江三市基本醫(yī)療保險

互認定點醫(yī)療機構的通知

江門市社會保險基金管理局，各市、區(qū)人力資源和社會保障局（社會事務局）：

根據(jù)《珠中江三市社會基本醫(yī)療保險有關項目合作協(xié)議》和《關于印發(fā)廣東省基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時結算工作方案的通知》要求，為進一步推進珠中江基本醫(yī)療保險一體化區(qū)域合作，依托省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算平臺，妥善解決珠中江三地參保人基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結算問題，方便珠中江三地參保人，珠海、中山、江門三市經(jīng)協(xié)商一致，簽署協(xié)議確定了第一批珠中江三市互認醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構（以下簡稱互認定點醫(yī)療機構，具體名單見附件1）。根據(jù)《印發(fā)江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》（江府〔2010〕16號，下稱《城鄉(xiāng)醫(yī)保暫行辦法》）、《印發(fā)江門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作方案的通知》（江府辦〔2010〕107號，下稱《職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案》）、《印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕726號）和《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（江人社發(fā)〔2010〕730號，下稱《就醫(yī)管理辦法》）等有關規(guī)定，現(xiàn)就有關事項通知如下：

一、互認定點醫(yī)療機構確定日期

上述互認定點醫(yī)療機構中珠海、中山兩市定點醫(yī)療機構從2014年4月1日起，確定為我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，并按照我市定點醫(yī)療機構管理辦法進行就醫(yī)管理、費用結算和協(xié)議管理。

二、互認定點醫(yī)療機構就醫(yī)管理和費用結算辦法

（一）就醫(yī)程序。

從確定之日起，江門市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城鄉(xiāng)醫(yī)保）和職工基本醫(yī)療保險（含公務員基本醫(yī)療保險，以下簡稱職工醫(yī)保）參保人，按規(guī)定辦理了相關手續(xù)的，在珠海、中山互認定點醫(yī)療機構住院治療或特定病種門診就醫(yī)，可分別按《城鄉(xiāng)醫(yī)保暫行辦法》和《職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌方案》規(guī)定的本地定點醫(yī)療機構標準享受基本醫(yī)療保險待遇。

1.參保人因病情需要轉(zhuǎn)院或因工作出差、旅游、探親等原因到珠海、中山期間患急病住院的，應按照《就醫(yī)管理辦法》規(guī)定，在住院后規(guī)定時間內(nèi)（職工醫(yī)保5個工作日、城鄉(xiāng)醫(yī)保2個工作日）到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構辦理備案手續(xù)；已選擇互認定點醫(yī)療機構作為個人異地就醫(yī)約定醫(yī)療機構的參保人可直接辦理相關住院登記手續(xù)。

2．參保人未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，不能辦理實時結算，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎上降低10個百分點，大病保險在原賠付比例的基礎上降低20個百分點。

（二）費用結算。

經(jīng)批準或辦理備案手續(xù)到互認定點醫(yī)療機構就醫(yī)參保人按以下辦法進行醫(yī)療費用結算：

1.聯(lián)網(wǎng)實時（即時）結算的互認定點醫(yī)療機構。

參保人應于入院48小時內(nèi)向聯(lián)網(wǎng)實時（即時）結算的互認定點醫(yī)療機構出示本人身份證、社會保障卡、《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》（或《江門市基本醫(yī)療保險互認點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表》（附件2）、《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)約定醫(yī)療機構申請表》），并辦理醫(yī)療保險住院登記。參保人出院時，互認定點醫(yī)療機構應按參保人所享受醫(yī)療保險待遇有關規(guī)定進行結算，收取參保人個人應支付費用（含起付線的費用、起付線以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和基金不負責支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金支付費用、大病保險基金支付費用、公務員醫(yī)療補助支付費用），由互認定點醫(yī)療機構按江門市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法與江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）進行結算，市社保局與參保人所在地社會保險經(jīng)辦機構進行清算。市社保局應做好互認定點醫(yī)療機構與省聯(lián)網(wǎng)平臺并入管理服務工作，聯(lián)網(wǎng)實時（即時）結算的互認定點醫(yī)療機構名單，由市社保局統(tǒng)一公布。

2.未建立聯(lián)網(wǎng)實時（即時）結算的互認定點醫(yī)療機構。參保人住院和特定病種門診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在2個月內(nèi)到參保所在地社會保險經(jīng)辦機構辦理待遇審核報銷手續(xù)。

三、互認定點醫(yī)療機構協(xié)議管理辦法

互認定點醫(yī)療機構與市社保局的結算方式，由市社保局根據(jù)我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用結算辦法與定點醫(yī)療機構商談，并簽訂服務協(xié)議。各級社會保險經(jīng)辦機構協(xié)助監(jiān)管他市參保人在本市、區(qū)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)情況，并列入對定點醫(yī)療機構日常監(jiān)管和年度考核內(nèi)容，協(xié)助糾正和查處醫(yī)療保險違規(guī)行為，及時把信息通報市人力資源和社會保障局。

附件：1.第一批珠中江三市互認醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構名單

      2.江門市基本醫(yī)療保險互認點醫(yī)療機構就醫(yī)申請表

江門市人力資源和社會保障局

2014年3月31日

附件1

第一批珠中江三市互認醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構名單

一、珠海市

（一）珠海市人民醫(yī)院

（二）珠海市婦幼保健院

（三）廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院

（四）中山大學附屬第五醫(yī)院

（五）珠海市第二人民醫(yī)院

（六）遵義醫(yī)學院第五附屬（珠海）醫(yī)院

二、中山市

（一）中山市人民醫(yī)院

（二）中山市中醫(yī)院

（三）中山市博愛醫(yī)院

（四）中山市小欖人民醫(yī)院

（五）中山市古鎮(zhèn)醫(yī)院

（六）中山市坦州醫(yī)院

三、江門市

（一）江門市中心醫(yī)院

（二）江門市五邑中醫(yī)院

（三）江門市人民醫(yī)院

（四）江門市婦幼保健院

（五）江門市蓬江區(qū)白石正骨醫(yī)院

                                           申請日期：    年    月   日

說明：1.本表應在就醫(yī)前辦理申請手續(xù)，批準后一次就診有效，再次就診前需重新申請。

2.參保人在互認定點醫(yī)療機構就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)實時（即時）結算的，在2個月內(nèi)需附以下資料：

(1)本人符合申請疾病資料的門診病歷或住院治療過程的病歷的原件及復印件（病歷本復印封面）；

(2)與申請疾病相關診斷檢查化驗報告單復印件；

(3)本人身份證，社會保障卡（正反面）復印件；

(4)委托代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復印件。

3.辦理醫(yī)療費用報銷時需交回此批準后的申請表。

4.本表格一式兩份，參保人和社會保險經(jīng)辦機構各一份。