《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》解讀文本

一、出臺背景

我市于2015年先后制定出臺了《江門市人力資源和社會保障局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于進一步規(guī)范老年病區(qū)納入基本醫(yī)療保險結算管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕303號，以下簡稱303號文）、《江門市人力資源和社會保障局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于進一步完善基本醫(yī)療保險家庭病床管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕304號，以下簡稱304號文）和《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》（江人社發(fā)〔2015〕334號，以下簡稱334號文）三份文件，分別從2015年9月1日、2015年9月1日、2015年8月1日起施行，有效期均為3年，2018年將陸續(xù)到期。根據(jù)部門規(guī)范性文件制定的有關要求，為確保我市基本醫(yī)療保險制度的順利銜接和有效執(zhí)行，我們對303號文、304號文和334號文進行修訂，綜合合并為一個文件《江門市人力資源和社會保障局 江門市財政局 江門市衛(wèi)生和計劃生育局關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見（送審稿）》（以下簡稱《送審稿》）。

二、主要依據(jù)

《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》、《轉發(fā)人社部關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（粵人社函〔2014〕2398號）、《廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省公安廳 廣東省財政廳 廣東省衛(wèi)生和計劃生育委員會 廣東省食品藥品監(jiān)督管理局關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號）和《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等文件規(guī)定。

三、《送審稿》主要內(nèi)容

《送審稿》由建立基本醫(yī)療保險部門聯(lián)動管理機制、建立健全基本醫(yī)療服務監(jiān)管制度、規(guī)范基本醫(yī)療保險家庭病床和老年病區(qū)管理、違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理和實施時間等五部分組成。

四、主要變化

（一）刪除重復內(nèi)容。303號文中的“職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人（以下簡稱參保人）納入特定人群周期性結算條件”和“參保人停止老年病區(qū)結算方式條件”、304號文中的“建床條件”、“建床提交材料”和“撤床程序”等內(nèi)容與《江門市人民政府辦公室關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）中的相關內(nèi)容重疊，修訂時予以刪除。由于2016年出臺了《關于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險付費方式改革試行方案的通知》（江人社發(fā)〔2016〕440號），根據(jù)3月12日下午召開的醫(yī)療和生育保險有關部門規(guī)范性文件評估工作座談會的一致意見，刪除304號文中的“建立基本醫(yī)療保險家庭病床總量控制機制”和303號文中的“建立基本醫(yī)療保險老年病區(qū)結算床數(shù)總量控制機制”。334號文中的“完善基本醫(yī)療保險結算管理制度”為基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算的相關規(guī)定，因基本醫(yī)療保險結算辦法也將修訂，將相關內(nèi)容在修訂的基本醫(yī)療保險結算辦法中一并明確，本文刪除這些內(nèi)容。334號文中的“建立基本醫(yī)療保險社會監(jiān)督小組”與《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》規(guī)定重復，修訂時予以刪除。334號文中的“建立定點醫(yī)療機構醫(yī)保醫(yī)師服務協(xié)議管理工作制度和誠信體系”、“定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為的處理”、“參保人違反醫(yī)療保險管理規(guī)定的處理”和“加強社會舉報監(jiān)督”與《關于進一步加強基本醫(yī)療保險基金安全監(jiān)管工作的意見》（粵人社規(guī)〔2018〕1號）重復，修訂時予以刪除。304號文中的“新申請家庭病床協(xié)議管理的定點醫(yī)療機構應是基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構中經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準設立的具有住院部管理能力的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）”，根據(jù)法制科意見予以刪除。

（二）增加需要內(nèi)容。由于《關于江門市實施基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的意見》（江人社發(fā)〔2017〕685號）出臺，需明確“診斷升級、高套分值及降低服務質量”的違規(guī)情形。同時，由于《關于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕855號）和《關于印發(fā)江門市職工基本醫(yī)療保險家庭病床定點醫(yī)療機構管理辦法（試行）的通知》（江人社發(fā)〔2011〕856號）在出臺江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化等配套文件后不再適用，所以增加在實際經(jīng)辦過程中仍需要的內(nèi)容。

（三）修訂需完善內(nèi)容。根據(jù)《轉發(fā)人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見的通知》（江人社發(fā)〔2015〕588號）規(guī)定，定點醫(yī)療機構已由資格管理轉變?yōu)閰f(xié)議管理，所以將家庭病床定點資格管理修訂為家庭病床定點協(xié)議管理；根據(jù)《關于江門市實施基本醫(yī)療保險按病種分值付費工作的意見》（江人社發(fā)〔2017〕685號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結算方式由原來的平均定額修改為按病種分值付費，所以相應將原來的平均定額修訂為按病種分值付費；根據(jù)市衛(wèi)生計生局意見，結合我市已出臺基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用總額控制，雖然放寬了老年病區(qū)的結算數(shù)量控制，但對基金總體支出不會產(chǎn)生明顯影響，所以將“按一醫(yī)二護管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過8張，超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結算”修改為“按一醫(yī)二護管理老年病區(qū)病床數(shù)量不得超過12張，超過部分納入普通住院按病種分值付費進行結算”和將“年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算2次。需增加次數(shù)的，由屬地社會保險經(jīng)辦機構聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請醫(yī)療專家費用可按規(guī)定申請納入政府購買服務）會審后方可納入增加結算次數(shù)1次，每人每年總納入次數(shù)不得超過3次，超過規(guī)定次數(shù)的或未經(jīng)批準的醫(yī)療費用，納入普通住院按病種分值付費進行結算。定點醫(yī)療機構老年病區(qū)為同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算3次的人數(shù)，不應超過該定點醫(yī)療機構老年病區(qū)住院納入醫(yī)保結算人數(shù)的50%，超出的部分納入普通住院按病種分值付費進行結算”修改為“年度內(nèi)，定點醫(yī)療機構可為入住老年病區(qū)的同一參保人納入基本醫(yī)療保險特定人群疾病住院治療費用周期性結算2次。需增加次數(shù)的，由屬地社會保險經(jīng)辦機構聘請3個或5個醫(yī)療專家組成醫(yī)療專家組（聘請醫(yī)療專家費用可按規(guī)定申請納入政府購買服務）會審后方可增加結算次數(shù)。未經(jīng)批準的醫(yī)療費用，納入普通住院按病種分值付費進行結算”，具體修改情況詳見附表。

附表：《關于加強我市基本醫(yī)療保險基金使用管理工作的意見》修改情況對比表.xls