廣東省工傷職工異地居住（就醫(yī)）備案表

單位名稱

單位社保編號

姓 名

工傷認(rèn)定決定書

文（編）號

證件類型

□社會保障卡

社會保障號碼

□居民身份證 □港澳臺居民居住證

證件號碼

□護(hù)照       □其他

登記類別

□新增；      □變更

人員類別

□異地居住的工傷職工           

□異地工作的工傷職工

參保地住址

異地聯(lián)系地址

聯(lián)系電話1

聯(lián)系電話2

異地居住

（就醫(yī)）地

省內(nèi)

        市

跨省

        省        市

異地就醫(yī)起止時(shí)間

____年____月____日 起 至    ____年____月____日。

變更事項(xiàng)（有變更情形的填寫）

溫馨提示

1．工傷保險(xiǎn)異地就醫(yī)執(zhí)行廣東省工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、工傷康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目和工傷輔助器具目錄。

2．辦理備案時(shí)直接備案到就醫(yī)地市。工傷職工根據(jù)傷病情、居住地、交通等情況，自主選擇駐地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

3．省內(nèi)異地就醫(yī)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)可聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，費(fèi)用由參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定與就醫(yī)的工傷保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議機(jī)構(gòu)結(jié)算。跨省異地就醫(yī)或協(xié)議機(jī)構(gòu)未開通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，就診后由參保單位或職工墊付醫(yī)療費(fèi)用，回參保地社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。

本人（被委托人）簽名

填表日期

用人單位意見（在職人員需提供）

                                  用人單位（章）

 經(jīng)辦人：                           年    月    日

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見

 □同意                                 □不同意

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）

經(jīng)辦人：                            年    月    日

備注：1.本表適用于沒有終結(jié)工傷保險(xiǎn)關(guān)系及在市外居住半年及以上的異地居住的工傷職工首次申請異地就醫(yī)（含康復(fù)）或變更異地就醫(yī)信息時(shí)填報(bào)。一式二份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存一份，用人單位或工傷職工留存一份。

2.工傷保險(xiǎn)參保人在異地協(xié)議機(jī)構(gòu)開展就醫(yī)登記、費(fèi)用結(jié)算時(shí)須持社會保障卡方可進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)。尚未辦理社會保障卡的可以在相關(guān)銀行及人社網(wǎng)點(diǎn)申領(lǐng)，網(wǎng)點(diǎn)信息可在廣東省社會保障卡管理信息系統(tǒng)、“廣東人社”APP上查詢；社保卡線上申領(lǐng)渠道有：廣東人社“APP、粵省事小程序、支付寶、政務(wù)服務(wù)網(wǎng)、合作銀行APP等，支持跨市辦理社保卡。