姓   名

單位名稱

單位社保編號(hào)

工傷認(rèn)定決定書  文（編）號(hào)

聯(lián)系電話

近親屬姓名及聯(lián)系電話

證件類型

□社會(huì)保障卡

社會(huì)保障號(hào)碼

□居民身份證□港澳臺(tái)居民居住證

證件號(hào)碼

□護(hù)照   □其他              

聯(lián)系地址

工傷職工申請(qǐng)

用人單位申請(qǐng)

職工或其近親屬簽名（按指印）                                                          

                            用人單位（章）

年      月     日                      

 經(jīng)辦人：                   年     月     日

轉(zhuǎn)出地協(xié)議

醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上機(jī)構(gòu)）意見

                                                          醫(yī)療機(jī)構(gòu)（章）

                        醫(yī)  師：                            年     月     日

轉(zhuǎn)入地（參保所在市以外的轉(zhuǎn)診接收地）

       省         市

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
意見

  □同意        □不同意                          

                                                         經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（章）

                        經(jīng)辦人：                        年     月     日

備注：1.本表一式二份，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)留存一份，用人單位或工傷職工留存一份；

      2.本次轉(zhuǎn)院申請(qǐng)限自參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案之日起60日內(nèi)有效；

      3.本表供工傷職工或用人單位申請(qǐng)登記備案，工傷職工近親屬申請(qǐng)的，另須提供其有效身份證明和與工傷職工關(guān)系證明，并填寫聯(lián)系方式；由用人單位申請(qǐng)的，可不填寫“工傷職工申請(qǐng)”內(nèi)容。