出生年月

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     省     市     縣（區(qū)）

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資料

姓名

公民身份號碼

與本人關(guān)系

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重要事項

聲明

申領(lǐng)基本養(yǎng)老金的人員，須確認(rèn)并勾選以下事項（第1、第3和第4條有兩至三個選項，請勾選其中一項）：

   1、□本人未在其它養(yǎng)老保險統(tǒng)籌區(qū)參保繳費。

       □本人曾在其它養(yǎng)老保險統(tǒng)籌區(qū)參保繳費，現(xiàn)已按國家和省有關(guān)規(guī)定辦理了關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

   2、□本人未在其他地區(qū)領(lǐng)取企業(yè)職工養(yǎng)老保險待遇，未在機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險、居民養(yǎng)老保險或其他險種領(lǐng)取養(yǎng)老待遇。

   3、□本人從未涉及刑事責(zé)任。

       □本人涉及刑事責(zé)任，現(xiàn)已符合申報待遇資格，并按要求提供了法院判決書、刑滿釋放證明等材料。

   4、□本人為有單位管理的人員，本人同意由現(xiàn)參保單位（或退管部門）代為辦理基本養(yǎng)老保險待遇業(yè)務(wù)。

       □本人為有單位管理的人員，本人自行辦理基本養(yǎng)老保險待遇業(yè)務(wù)。

       □本人為社會申辦退休人員。

申領(lǐng)一次性養(yǎng)老保險待遇的人員，須確認(rèn)并勾選以下事項（第1條有兩個選項，請二選一）：

   1、□本人未在其它養(yǎng)老保險統(tǒng)籌區(qū)參保繳費。

       □本人曾在其它養(yǎng)老保險統(tǒng)籌區(qū)參保繳費，現(xiàn)已按國家和省有關(guān)規(guī)定辦理了關(guān)系轉(zhuǎn)移手續(xù)。

   2、□本人未在其他地區(qū)領(lǐng)取企業(yè)職工養(yǎng)老保險待遇。

申領(lǐng)基本養(yǎng)老保險死亡待遇的遺屬，須確認(rèn)并勾選以下事項：

       □本人未在其他地區(qū)領(lǐng)取企業(yè)職工養(yǎng)老保險死亡待遇，未在機(jī)關(guān)養(yǎng)老保險、居民養(yǎng)老保險或其他險種領(lǐng)取死亡待遇。

申請人意見

本人確認(rèn)上述申報信息無誤，并知悉如提供虛假情況及資料，需承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。

簽名：

          年   月   日

單位呈報意見

（個人申報的，本欄無需蓋章。）

      年   月   日

主管部門審查意見

（個人申報的，本欄無需蓋章。）

         年   月   日