單位或個人填寫

姓名

社會保障號

性別

戶籍所在地或居住地址

失業(yè)登記時間

聯(lián)系電話

待遇類型

□ 失業(yè)保險金(以及求職補貼）

 □ 穩(wěn)定就業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險金

□ 女性失業(yè)期間生育補貼 

□ 自主創(chuàng)業(yè)一次性領(lǐng)取失業(yè)保險金

□ 職業(yè)技能鑒定補貼

 □ 外省籍和境外人員一次性失業(yè)保險金

□ 失業(yè)死亡待遇

支付方式

 □ 個人銀行賬戶      □ 社會保障卡

支付銀行

賬戶名稱

支付賬號

曾在本統(tǒng)籌區(qū)外參加失業(yè)保險且未辦理失業(yè)保險關(guān)系轉(zhuǎn)移

    □ 是      □ 否   

是否有求職要求

 □ 是     □ 否

選擇就業(yè)工種

申請人簽名：                         申請日期：        年    月    日

單位名稱

本期失業(yè)保險繳費至        年     月

單位意見

□（1）依照《勞動合同法》第四十四條第一項、第四項、第五項規(guī)定終止勞動合同
  □（2）用人單位依照《勞動合同法》第三十九條、第四十條、第四十一條規(guī)定解除勞動合同
  □（3）用人單位依照《勞動合同法》第三十六條規(guī)定向勞動者提出解除勞動合同并與勞動者
         協(xié)商一致解除勞動合同
  □（4）用人單位提出解除聘用合同或者被用人單位辭退、除名、開除
  □（5）勞動者本人依照《勞動合同法》第三十八條規(guī)定解除勞動合同
       經(jīng)辦人：                                                         年    月    日
                                                                          單位蓋章

審核意見
  社保部門

    經(jīng)辦人：　　　　    　　        　復(fù)核人：　　　　　　　　　

備注

提供資料

 □填寫《失業(yè)保險待遇申請表》1份；                □《江門市“一對一”實名制就業(yè)服務(wù)登記表》1份；    

 □身份證、社會保障卡；                                               
   □需核定視同繳費年限的，應(yīng)按要求提供檔案有關(guān)材料；
   □申領(lǐng)自主創(chuàng)業(yè)一次性失業(yè)金的，應(yīng)提供營業(yè)執(zhí)照或者登記證書及納稅證明等原件、復(fù)印件；
   □申領(lǐng)穩(wěn)定就業(yè)一次性失業(yè)金的、應(yīng)提供勞動合同，失業(yè)人員重新就業(yè)后跨統(tǒng)籌區(qū)參加失業(yè)保險的，應(yīng)提供在統(tǒng)籌區(qū)外參保情況材料；

 □不具有本省戶籍和境外的失業(yè)人員，申領(lǐng)一次性失業(yè)保險金的，應(yīng)提供戶口本原件和復(fù)印件；

 □申領(lǐng)失業(yè)期間生育補貼的，應(yīng)提供出生證原件及復(fù)印件；

 □申領(lǐng)失業(yè)死亡待遇的，應(yīng)提供與失業(yè)人員關(guān)系證明材料、死亡證明、身份證、銀行賬號；
   □申領(lǐng)職業(yè)技能鑒定補貼的，應(yīng)提供職業(yè)資格證書和當次職業(yè)技能鑒定的收費發(fā)票。