證件類型

□居民身份證          □其他

身份證件號碼

聯(lián)系電話

近親屬姓名

及聯(lián)系電話

戶籍地址

現(xiàn)居住地址

用人單位名稱

工傷時間

工傷認定時間

傷殘部位

工傷認定決定書文（編）號

輔助器具配置結(jié)論書

文（編）號

申報事項確認欄

申請事項

□異地配置輔助器具確認

□異地配置輔助器具及對擬發(fā)生的交通費用申請按規(guī)定報

  銷的確認

申請異地配置的輔助器具名稱

申請主體

□工傷職工         □工傷職工近親屬         □用人單位

申請人

聯(lián)系電話

出發(fā)地：                 目的地：              

申請異地配置的理由（如需對擬發(fā)生的交通費用申請按規(guī)定報銷確認的，請一并填寫理由）

簽名或蓋章           

年  月  日         

用人單位意見

蓋章              

年  月  日         

異地工傷保險輔助

器具配置協(xié)議機構(gòu)

的情況及意見

名稱：

地址：

級別

聯(lián)系電話

本協(xié)議機構(gòu)屬于      省       市       地區(qū)

意見：

蓋章              

年  月  日         

社會保險

經(jīng)辦機構(gòu)意見

 蓋章              

年  月  日