用人單位信息

名稱

單位代碼

地址

注冊地

聯(lián)系人

單位聯(lián)系電話

工傷職工信息

姓名

身份證號

工傷發(fā)生時間

聯(lián)系電話

工傷認(rèn)定決定書編號

勞動能力鑒定
  結(jié)論編號

近親屬

（代辦人）

姓名

身份證號

與傷者關(guān)系

聯(lián)系電話

 待遇支付信息

銀行賬號

開戶名稱

開戶銀行

申請原因（打√）

工傷（亡）職工因工傷事故，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用和其他待遇，因以下第     項情形，向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請工傷保險基金先行支付工傷待遇：   

□1.第三人侵權(quán)造成職工工傷，且第三人不支付或無法確定第三人，用人單位有參保；

□2.第三人侵權(quán)造成職工工傷，且第三人不支付或無法確定第三人，用人單位未參保；

□3.非第三人侵權(quán)造成職工工傷，用人單位未參保且拒絕支付全部或者部分工傷保險待遇；

□4.用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的；

□5.依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，法院出具中止執(zhí)行文書的；

□6.其他情形：                                                     

第三人信息

如涉及到第三人的，須填寫以下內(nèi)容：

姓名

身份證號

聯(lián)系電話

聯(lián)系地址

申請事項

本人或近親屬現(xiàn)向廣東省社會保險基金管理局提出工傷保險基金先行支付申請。申請待遇項目：

□1.工傷保險醫(yī)療、康復(fù)、輔器待遇；

□2.工傷保險傷殘待遇

□3.工傷保險工亡待遇；

    □4.工傷保險供養(yǎng)親屬待遇

申請人承諾

本人了解工傷保險基金先行支付的相關(guān)政策，對申請書中所填的內(nèi)容真實性負(fù)責(zé)，到目前為止尚未獲得賠償或獲得部分賠償；并承諾今后若獲得用人單位或第三人賠償，本人要在獲得賠償后10個工作日內(nèi)，到社保部門辦理工傷保險待遇先行支付費(fèi)用退還手續(xù)。若隱瞞用人單位或第三人賠償情況的，社會保險行政部門可依法對我進(jìn)行處罰；若不退還的依法向我進(jìn)行追償。若有虛報、冒領(lǐng)或騙取社會保險基金，愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。  

本人或近親屬簽名（按指印）：                                      

聯(lián)系地址：                                          

      年     月    日