個(gè)人基本信息

工傷人員姓名

身份證號(hào)碼

工傷發(fā)生時(shí)間

移動(dòng)電話

家庭聯(lián)系地址

家庭聯(lián)系電話

郵政編碼

傷殘等級(jí)

護(hù)理等級(jí)

單位
  信息

單位名稱

聯(lián)系地址

聯(lián)系人姓名

聯(lián)系電話

待遇支付信息

□個(gè)人金融社保卡賬號(hào)（系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)聯(lián)，不需提供）

□其他賬號(hào)

銀行名稱

___________銀行 ___________支行（分行）

賬戶戶名

銀行賬號(hào)

傷殘津貼申領(lǐng)方式

申領(lǐng)方式

□ 方式一：退出工作崗位、終止勞動(dòng)關(guān)系的，辦理傷殘退休手續(xù)（即終生領(lǐng)取傷殘津貼）。

□ 方式二：與原單位保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位的，由工傷基金支付傷殘津貼至到達(dá)退休年齡再辦理養(yǎng)老保險(xiǎn)退休手續(xù)。

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)扣繳方式選擇（限選擇方式一，即傷殘退休人員填寫(xiě)）

□1.同意委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳代扣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的：

①按照《《廣東省工傷保險(xiǎn)條例》》規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)本人委托社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定從傷殘待遇中扣繳個(gè)人應(yīng)繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

②由工傷保險(xiǎn)基金繳納醫(yī)保費(fèi)的傷殘退休人員，應(yīng)當(dāng)按照社保經(jīng)辦部門(mén)的要求在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行生存認(rèn)證。因沒(méi)有通過(guò)生存認(rèn)證而被暫停或停止由工傷保險(xiǎn)基金按月發(fā)放傷殘津貼待遇的同時(shí)，其享受由工傷保險(xiǎn)基金繳納醫(yī)保費(fèi)的待遇也將暫停或停止，因此導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇無(wú)法享受或受影響的，由傷殘退休人員自行負(fù)責(zé)。

□2.不同意委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代繳代扣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的：

在自行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，憑繳費(fèi)原始憑證到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)應(yīng)由用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。

聲明

   本人清楚工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)政策和申領(lǐng)傷殘津貼的兩種方式，決定選擇第      種方式領(lǐng)取傷殘津貼，選擇第  種方式扣繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。本人已閱讀并知悉上述須知事項(xiàng)，并承諾遵守以上事項(xiàng)并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。 

工傷職工本人簽名（按指印）：             申請(qǐng)日期：     年       月        日       

備注：領(lǐng)取傷殘津貼人員應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行待遇領(lǐng)取資格認(rèn)證；認(rèn)證周期為12個(gè)月；未按規(guī)定進(jìn)行資格認(rèn)證的，工傷保險(xiǎn)基金將暫停發(fā)放待遇。