江社保〔2017〕104號                  

關(guān)于印發(fā)《江門市參保人申辦醫(yī)療保險

待遇流程》的通知

各市（區(qū)）社保局：

為統(tǒng)一我市參保人申辦醫(yī)療保險待遇有關(guān)流程，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號）等規(guī)定，經(jīng)征求相關(guān)單位意見，我局制定了《江門市參保人申辦醫(yī)療保險待遇流程》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請各市（區(qū)）社保局遵照執(zhí)行，并按要求做好我市參保人醫(yī)療保險待遇申辦及政策宣傳工作，確保參保人醫(yī)療保險各項待遇及時給付。

                          江門市社會保險基金管理局

                              2017年12月28日

江門市參保人申辦醫(yī)療保險待遇流程

為統(tǒng)一我市基本醫(yī)療保險參保人申辦醫(yī)療保險待遇有關(guān)流程，根據(jù)《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)一體化改革方案的通知》（江府辦〔2017〕20號）和《江門市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)江門市基本醫(yī)療保險管理辦法的通知》（江府辦〔2017〕47號，以下簡稱《管理辦法》）等文件規(guī)定，現(xiàn)制定本流程。

第一章 普通門診選點與變更

第一條 參保人申請辦理普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診定點機構(gòu)）選定登記時，可持社會保障卡（以下簡稱社保卡）或身份證，通過定點醫(yī)療機構(gòu)、社保自助服務(wù)終端機、市社保局網(wǎng)站，以及到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（蓬江區(qū)參保人須在邑門式服務(wù)中心，以下統(tǒng)稱參保地經(jīng)辦機構(gòu)）等方式辦理普通門診選點的手續(xù)，在參保地經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)前臺辦理需填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)登記表》（附表1）。

經(jīng)核準(zhǔn)辦理了異地安置人員異地就醫(yī)報備手續(xù)的參保人，不能再辦理門診定點機構(gòu)的選定和登記。

第二條 參保人選定門診定點機構(gòu)后，基本醫(yī)療保險年度（每年1月至12月，下同）內(nèi)不得變更。下一基本醫(yī)療保險年度需變更的，須在本年10月至12月通過上述途徑辦理變更手續(xù)，在參保地經(jīng)辦機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)前臺辦理變更需填寫《江門市基本醫(yī)療保險門診定點機構(gòu)變更表》（附表2）。未選定門診定點機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇。未辦理變更手續(xù)的，視為繼續(xù)選定原門診定點機構(gòu)。

第二章 特定病種門診專用證申請與年審

第三條 符合享受特定病種門診待遇條件的參保人，應(yīng)先到二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》（附表3，以下簡稱《特病專用證登記表》），經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)科（或醫(yī)保科，下同）確認(rèn)蓋章后，持《特病專用證登記表》、病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具的相關(guān)病種疾病診斷證明原件、近期1寸免冠照片一張、身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）和社保卡（原件和復(fù)印件）到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)。

精神病、肺結(jié)核活動期間和艾滋病需在專科醫(yī)院鑒定，其中肺結(jié)核活動期間由肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)代辦，艾滋病到所屬疾病預(yù)防控制中心的艾滋病防控部門申請代辦，重性精神疾病向本市精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)（江門市第三人民醫(yī)院、新會區(qū)第三人民醫(yī)院、開平市第三人民醫(yī)院、臺山市斗山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、臺山市慢性病防治站、鶴山市慢性病防治站、恩平市慢性病防治站）申請代辦。

經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦人員審核符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱《專用證》），《專用證》從批準(zhǔn)之日起生效，參保人享受特定病種門診相關(guān)待遇。

第四條 申辦了“惡性腫瘤（放療、化療期間）、慢性腎功能不全（需透析）、肺結(jié)核活動期間、小兒腦性癱瘓（含0-3歲精神運動發(fā)育遲緩兒童）、造血干細(xì)胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）”特定病種門診待遇的參保人須于每年12月辦理特定病種門診年審手續(xù)，7至12月首次申請辦理《專用證》的參保人，當(dāng)年不需辦理年審手續(xù)；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）滿48周后的30天內(nèi)辦理特定病種門診年審手續(xù)。

參保人辦理特定病種門診年審時，需填寫《江門市特定病種門診年審表》（附表4）并到相關(guān)醫(yī)院確認(rèn)蓋章（其中肺結(jié)核活動期間的年審由肺結(jié)核專科防治門診定點醫(yī)療機構(gòu)代辦）；并攜帶《專用證》、近半年病歷或清單、近期檢查檢驗單及疾病證明書等相關(guān)資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理年審手續(xù)；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）參保人治療滿48周后的30天內(nèi)，需攜帶《專用證》、近48周病歷、以及經(jīng)治療后檢驗有應(yīng)答的相關(guān)檢查資料(包括就診定點醫(yī)療機構(gòu)就診責(zé)任醫(yī)師出具的符合延期治療的證明，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核確認(rèn)及加蓋印章)。

第三章 市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診備案申請

第五條  市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診

新會、臺山、開平、鶴山、恩平五市（區(qū)）（以下簡稱五市（區(qū)））參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需轉(zhuǎn)市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)（指江門市中心醫(yī)院、江門市五邑中醫(yī)院和江門市人民醫(yī)院，下同）診療的，須由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《江門市基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)診審核表》（附表5），并通過信息系統(tǒng)上報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）備案。參保人因急診、搶救需在市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，須由市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)向經(jīng)辦機構(gòu)上傳“急診、搶救”備案信息，不需參保人或家屬到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

特殊危急病情，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個工作日內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。因定點醫(yī)療機構(gòu)原因超時辦理備案而造成的參保人損失，由定點醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)。

第六條 兩區(qū)長期居住備案

五市（區(qū)）在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)長期居住的退休職工身份參保人，或單位派駐在蓬江區(qū)、江海區(qū)兩區(qū)工作的職工身份參保人（急診、搶救住院的參保人除外），如需在市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)診療的，需于診療前填寫《江門市基本醫(yī)療保險五市（區(qū)）參保人長期居住(派駐)蓬江、江海兩區(qū)就醫(yī)備案表》（附表6，以下簡稱《就醫(yī)備案表》）。退休后長期居住兩區(qū)人員應(yīng)提供本人身份證和社保卡復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件或居住地出具的居住證明；派駐兩區(qū)人員應(yīng)提供本人身份證和社保卡復(fù)印件、單位派駐證明，向參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案手續(xù)。

第七條  市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案

參保人因急診、搶救在本市市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，須在入院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或親屬填寫《江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》（附表7），并提供參保人身份證和社保卡復(fù)印件、本次急病或搶救住院疾病診斷證明書等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。

參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療。需繼續(xù)轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并由參保人或親屬提供本人身份證復(fù)印件、社保卡和轉(zhuǎn)院證明等資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)的住院備案手續(xù)。

第四章 市外異地住院申請

第八條 市外住院轉(zhuǎn)診申請

本條適用于參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟壱陨希ê墸┒c醫(yī)療機構(gòu)（專科醫(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的情形。

申請流程：由定點醫(yī)療機構(gòu)專科主任提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》（附表8），經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核后蓋章，由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)上報經(jīng)辦機構(gòu)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院；也可由參保人或家屬憑經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章的《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診申請。特殊危急病情，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個工作日內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)補上報備案。

參保人按規(guī)定辦理了市外住院轉(zhuǎn)診申請手續(xù)的，在市外醫(yī)療機構(gòu)住院的時間一般不超過60天，超過的，參保人或家屬應(yīng)憑收治醫(yī)療機構(gòu)出具的需繼續(xù)住院治療相關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外異地住院延期申請手續(xù)。

第九條 單位派駐市外和異地安置退休人員就醫(yī)報備

本條適用于參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）異地機構(gòu)工作的職工身份參保人，或異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）需在異地住院的情形。

申請流程：由參保人或參保用人單位填寫《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》（附表9），其中異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）提供本人身份證復(fù)印件、社保卡、戶口簿復(fù)印件或居住地出具的居住證明；參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）異地機構(gòu)工作的職工身份參保人提供本人身份證復(fù)印件、社保卡和單位派駐證明；參保人根據(jù)實際情況，在居住地或工作所在地選擇一至兩家醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)，并在《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》上列明申請就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的全稱、級別（選定的就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)須經(jīng)居住地或工作所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章確認(rèn)為當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)）。由參保人或用人單位憑以上相關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外異地住院備案手續(xù)。

本條規(guī)定的參保人要求將選定醫(yī)療機構(gòu)變更為當(dāng)?shù)仄渌t(yī)療機構(gòu)或原選定醫(yī)療機構(gòu)名稱、等級等發(fā)生變更的，需重新填報《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》，并持原《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》等資料到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案變更手續(xù)。

第十條 市外長期居住人員就醫(yī)備案

本條適用于參保人在市外長期居住期間，因疾病在居住地住院的情形。

申請流程：由參保人或親屬填寫《江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》（附表7），憑本人身份證復(fù)印件、社保卡、居住地出具的同一地連續(xù)居住達(dá)6個月以上居住證明，在參保人入院之日起5個工作日內(nèi)，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案手續(xù)。

參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療；若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并提供本人身份證復(fù)印件、社保卡和轉(zhuǎn)院證明等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案手續(xù)。

第十一條 異地急病就醫(yī)備案

本條適用于參保人因工出差、旅游、探親、及學(xué)生休假、休學(xué)、實習(xí)等原因離開本市（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間患急病住院的情形。

申請流程：由參保人或親屬填寫《江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》（附表7），憑本人身份證復(fù)印件、社保卡、本次急病住院疾病診斷證明書等資料，在參保人入院之日起5個工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案手續(xù)。

參保人在市外醫(yī)療機構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點醫(yī)療機構(gòu)治療；若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并按提供本人身份證復(fù)印件、社保卡和轉(zhuǎn)院證明等資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理非定點醫(yī)療機構(gòu)住院備案手續(xù)。

第五章 家庭病床和老年病區(qū)建床申請

第十二條  家庭病床建床申請

參保人符合我市家庭病床建床條件的，經(jīng)參保人本人或家屬提出申請，提供近兩年來二級及以上醫(yī)療機構(gòu)的住院或門診診療記錄，二級及以上醫(yī)療機構(gòu)開具的相關(guān)疾病診斷證明及相關(guān)病歷、檢查報告等資料。家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)主診醫(yī)師通過信息系統(tǒng)上傳參保人病情、臨床診斷等辦理家庭病床申請備案的相關(guān)信息，發(fā)送其所在行政區(qū)域內(nèi)的經(jīng)辦機構(gòu)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱屬地經(jīng)辦機構(gòu)），家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人辦理家庭病床建床手續(xù)時，應(yīng)對參保人進行生活能力評定，并填寫《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》（附表10）。

屬地經(jīng)辦機構(gòu)通過住院探訪，核實《江門市基本醫(yī)療保險家庭病床日常生活能力評定量表》、疾病證明材料和床位等情況，經(jīng)審核通過的，可設(shè)立家庭病床；審核不通過的，應(yīng)及時告知定點醫(yī)療機構(gòu)，基金不予支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。

第十三條  老年病區(qū)建床申請

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)老年病區(qū)（老年病區(qū)是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)設(shè)立的老年病住院病區(qū)）接受住院治療時，符合我市老年病區(qū)建床條件的，定點醫(yī)療機構(gòu)通過信息系統(tǒng)上傳參保人病情、臨床診斷等辦理老年病區(qū)申請備案的相關(guān)信息，發(fā)送屬地經(jīng)辦機構(gòu)，并填寫《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》（附表11）。

屬地經(jīng)辦機構(gòu)通過住院探訪，核實《江門市基本醫(yī)療保險老年病區(qū)日常生活能力評定量表》、疾病證明材料和床位等情況，經(jīng)審核通過的，可納入老年病區(qū)周期結(jié)算；審核不通過的，應(yīng)及時告知定點醫(yī)療機構(gòu)，其中符合普通入院條件的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將參保人轉(zhuǎn)出老年病區(qū)，并按普通住院結(jié)算；不符合普通住院條件的，基金不予支付已發(fā)生的醫(yī)療費用。

第六章  醫(yī)療費用實時結(jié)算流程

第十四條  普通門診醫(yī)療費用結(jié)算

參保人選定普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)后，在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，應(yīng)出示本人社保卡和身份證等相關(guān)證件（在社保卡制發(fā)前，參保人可直接憑身份證或戶口簿等相關(guān)證件，下同）進行費用結(jié)算。門診定點機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應(yīng)支付費用，其余醫(yī)療費用由門診定點機構(gòu)與屬地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十五條  特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算

參保人申請《專用證》后，在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)特定病種門診就診時，應(yīng)出示本人社保卡、身份證和《專用證》等相關(guān)證件進行費用結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定收取參保人個人應(yīng)支付費用，其余醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)與屬地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。

第十六條  住院醫(yī)療費用結(jié)算

參保人在已建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時向醫(yī)療機構(gòu)出示身份證和社保卡等相關(guān)證件（未成年人同時要提供戶口簿、監(jiān)護人身份證），五市（區(qū)）參保人在市直三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，還需提供《江門市基本醫(yī)療保險市內(nèi)轉(zhuǎn)診審核表》或《就醫(yī)備案表》；參保人在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機構(gòu)住院的，還需提供《江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》。參保人在住院期間應(yīng)配合醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療保險核查人員對其進行身份信息、就醫(yī)情況等資料核查。

參保人出院時，醫(yī)療機構(gòu)按參保人應(yīng)享受基本醫(yī)療保險待遇有關(guān)規(guī)定進行結(jié)算，收取參保人個人應(yīng)支付費用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費用、超出最高支付限額部分的費用和自費費用等基金不負(fù)責(zé)支付的費用），其余的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險基金、大病保險資金等支付的費用），由醫(yī)療機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

第七章 醫(yī)療保險零星報銷

第十七條  普通門診醫(yī)療費用結(jié)算

本條適用于按本文第九條規(guī)定，參保人辦理了異地安置人員就醫(yī)報備手續(xù)的情形。參保人在其選定的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，在就診之日起2年內(nèi)由本人或委托代理人到參保地經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定辦理報銷手續(xù)（按選定的醫(yī)療機構(gòu)級別對應(yīng)的最高支付限額和報銷比例），其他異地門診費用不予報銷。所需報銷資料如下，參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：

1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還須提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

2.社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，需提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

3.當(dāng)次收費匯總清單（明細(xì)表，原件）；

4.法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；

5.其他相關(guān)資料。

第十八條  特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算

本條適用于參保人因在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)未能即時結(jié)算，或在未建立基本醫(yī)療保險實時結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)特定病種門診就醫(yī)的情形。所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在就診之日起2年內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：

（一）身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

（二）社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

（三）《專用證》；

（四）法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)；

（五）當(dāng)次收費匯總清單（明細(xì)表，原件）；

（六）醫(yī)技類（如CT、MRI等）檢查診斷報告；

（七）其他相關(guān)資料。

第十九條  住院醫(yī)療費用結(jié)算

參保人因在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)未即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，或經(jīng)核準(zhǔn)到市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，或經(jīng)核準(zhǔn)在市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)未即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，或經(jīng)核準(zhǔn)在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)住院的等情形。所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，在參保人出院之日起2個月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療費用零星報銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費用零星報銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社保卡金融賬戶：

1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

2.社保卡（原件和復(fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社保卡的銀行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社保卡的，轉(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

3.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；

4.疾病診斷證明書（原件）；

5.醫(yī)技類（如CT、MRI等）檢查診斷報告；

6.當(dāng)次收費匯總清單（明細(xì)表，原件）；

7.法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)；

8.其他相關(guān)資料（含《江門市基本醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)申請表》等）。

第二十條  因意外傷害導(dǎo)致住院或門診醫(yī)療費用不能在聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)算的，須提供《江門市基本醫(yī)療保險參保人意外受傷就診登記表》（詳見附表12），經(jīng)參保地經(jīng)辦機構(gòu)審核同意見后辦理零星報銷手續(xù)。

第八章 附則

第二十一條  參保人未按《管理辦法》規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診（含市內(nèi)轉(zhuǎn)診）手續(xù)、超時辦理零星報銷手續(xù)（超過 2個月，但不超過2年，其中先行支付不能超過3年）、超時辦理市內(nèi)非定點和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)及本人原因48小時內(nèi)未辦理定點醫(yī)療機構(gòu)住院登記等情形，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例（含大病保險賠付比例）降低為《管理辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%。

第二十二條  參保人自出院或特定病種門診和普通門診統(tǒng)籌就診之日起超過2年（其中先行支付超過3年的）申辦零星報銷的，經(jīng)辦機構(gòu)不予受理。

第二十三條  符合國家計劃生育政策的女性參保人，醫(yī)療費用因涉及生育或計劃生育的，醫(yī)療機構(gòu)住院實時結(jié)算及零星報銷申請時，須提供衛(wèi)生計生部門出具的符合計劃生育政策的證明。

第二十四條  本流程從2018年1月1日起實施。本流程與以前相關(guān)規(guī)定不一致的，以本流程為準(zhǔn)。今后國家、省、市有新規(guī)定的，從其新規(guī)定。

附件：一體化表格（最后稿）.doc

公開方式：主動公開。

抄送：市人力資源社會保障局，市衛(wèi)生計生局。

江門市社會保險基金管理局辦公室        2017年12月28日印發(fā)